2012.11.07误拉新_4炉C磨煤机油站电源2012.11.07误拉新_4炉C磨煤机油站电源.doc

——2012.11.07误拉新#4炉C磨煤机油站电源 签发：高建生 2012年11月07日 一、事件分析的时间、地点、参加人员 1、分析时间：2012年11月07日17:30 2、分析地点：生产三作业区集控楼12.6米会议室 3、会议主持：高建生 4、参加人员：马酒生、闵浩、王红锦、包志礼、于冬、芦玉柱、王海、崔志寅、张海燕、顾宗彦、胡钊钊、赵晓爱、黄均远、张宝宗、彭华、陈文、金洪武、刘鹏、张自银。 二、事件发生的时间、地点、经过 2012年11月7日新#3机组负荷250MW、新#4机组负荷210MW，机组总发460MW。09:00锅炉检修办理新#4炉B磨煤机检修工作票，值长批准后交由#4炉锅炉主值班员落实安全措施。09:15锅炉主值班员王宝东落实完机务安全措施后，三值值长王海通知电气主值班员张海燕落实工作票中“#4炉B磨煤机油站切断电源”安全措施。 电气主值班员张海燕接到操作任务后向电气副值班员顾宗彦、电气巡检员胡钊钊下操作指令“切断#4炉C磨煤机油站就地电源”，电气副值班员接令，并重复操作命令“#4炉C磨煤机油站控制电源停电”，电气主值班员张海燕回复：执行。09:26电气副值班员、电气巡检员胡钊钊来到#4炉C磨煤机油站控制柜旁，切断#4炉C磨煤机油站动力电源。09:26 #4炉C磨煤机润滑油压低跳闸， #4机组负荷降由210MW降至180MW，值长立即下令将新#3机组负荷加由250MW加至280MW，机组总发保持不变。同时炉侧人员、电气主值班员立即到就地确认跳闸原因，经就地检查发现动力电源停电，判断为电源停错，立即将动力电源恢复。09:30 启动#4炉C磨煤机运行， 09:44 #4炉C磨煤机启动正常，#4机组负荷恢复正常。 三、设备损坏情况或人员伤害情况 无 四、事件原因 1、技术原因 1）运行三值主值班员张海燕下达错误停电指令，将“#4炉B磨煤机油站切断电源”下令为“#4炉C磨煤机油站切断电源”,导致错将#4炉C磨煤机油站电源切断，使磨煤机跳闸。同时作为主值班员对两票认识不够，认为此项操作属于单一操作，没有安排填写操作票。是导致此次事故的主要原因。 2）运行三值本次操作监护人顾宗彦，操作人胡钊钊对主值班员下达的操作指令进行了复诵，但没有对操作指令的正确性提出质疑，简单的去执行。并且两人到就地控制柜进行操作时没有确认设备运行指示灯状态，直接进行操作，使导致C磨煤机跳闸的次要原因。 2、管理原因 1）值长、自管组长对“两票”执行过程缺乏监督、检查，未能发现值内长期存在的带个开关停送电无操作票的管理漏洞导致磨煤机油站停电操作没有执行操作票，是导致此次事件的主要管理原因。 2）作业区管理、技术人员对值内“两票三制”的执行缺乏监督，管理不到位，未能对“工作票、操作票管理标准”中电气单一操作定义进行明确，是导致此次事件的次要管理原因。 五、规章制度、安全规程、责任制、技术以及培训等方面存在的问题 1、在取消电气操作命令票后，未能按照厂部对“工作票、操作票管理标准”中电气单一操作的解释进行执行，出现了单一开关无命令票也无操作票的管理漏洞。 2、人员培训方面，新晋级岗位人员存在应知应会内容不清楚的现象。在停电前未真正理解检查运行指示灯的意义。 六、防范措施 1、生产三作业区对“工作票、操作票管理标准”中的“单一操作”进行明确规定：除停、送厂内现场照明箱开关、临时检修电源开关外，其余电气单一操作必须使用操作票。（责任人：值长、自管组长；验收人：芦玉柱；整改期限：立即）。 2、电气倒闸操作全部执行电气操作票，对于单个负荷开关停、送操作下发典型操作票格式，由操作人进行填写、完善，审批执行。（责任人：值长、芦玉柱；验收人：包志礼；整改期限：2012年11月8日）. 3、值内组织电气专业对电气“五防”的防范措施进行学习、考试，提高人员安全意识（责任人：值长；验收人：芦玉柱；整改期限：2012年11月15日） 七、事件责任处理意见 1、根据《事故调查处理管理标准》“5.1.2.4.1 主要辅助设备故障、保护装置故障或人为误操作，造成设备跳闸”之规定，定性本次事件为二类障碍。 2、生产三作业区运行三值为事件责任单位，统计生产三作业区运行三值二类障碍一起。否决生产三作业区运行三值安全记录，从2012年11月8日开始重新计算安全累计天数。 3、鉴于此次事件暴露问题严重，生产三作业区对相关事故责任人升级进行考核。处理意见如下： （1）、运行三值主值班员张海燕在停、送电指令下达中存在错误，同时作为主值班员对两票认识不够，在值内电气操作管理中认为此项操作属于单一操作，负主要直接责任人，考核500元。并依据《宏晟电热公司离岗学习班管理办法》第四章违章累计积分第十四条（七）各级领导直至工作票签发人、工作负