2012.2护理查房2012.2护理查房.doc

二月份内二科护理查房 时间：2012-02-23 16:00 地点：内二科 示教室 主持人：孙春田护士长 主讲人：孙奕纯护理师 内容：腹痛病人的个案护理 参加人员： 请假人员：刘妙贤 腹痛病人的个案护理 床号：61床　姓名：唐成府 性别：男 年龄：83岁 住院号：234016 入院时间：2012年2月7日10时40分 中医诊断：腹痛（湿热内蕴） 西医诊断：1、腹痛待查：肠易激综合征？肠梗阻？ 2、高血压病3级 极高危 简要病情： 缘患者既往有腹痛、高血压病史，无规律治疗，3周前无明显诱因出现腹部疼痛，呈阵发性，痛无定时，以脐周为主，纳差，腹胀不适，大便干结难解，约5-6天/次，即由家人送至我院门诊，由门诊拟“腹痛查因”收入我科。入院时症见：患者精神疲倦，腹部疼痛，呈阵发性，痛无定时，以脐周为主，无放射痛，腹胀不适，大便干结难解，约5-6天/次，无粘液血便。体查：患者腹软，脐周压痛，无反跳痛。辅助检查：2012-1-17雷州人民医院B超示：肝质增粗，左右肝囊肿，前列腺轻度肥大伴钙化灶。2012-1-30我院辅助检查示：血常规、生化、急复胰腺炎2项、心梗5项无异常，腹部立卧位未见异常。9/2腹部CT示：考虑多囊肝与肝吸虫病鉴别，请结合临床；肝右叶顶多发小钙化灶；考虑脾脏钙化灶；双肾多发小囊肿；前列腺增生并多发小结石。15/2肠镜：结肠炎，结肠多发息肉。 二、护理计划： 1、密切观察病情变化，及时做好记录，做好基础护理及生活护理，预防并发症的发生。 2、做好心理护理，消除患者的心理负担，使其能配合治疗与护理。 3、做好卫生宣教，使其对本病的相关知识有一定的了解。 4、按照疾病的不同发展阶段，正确指导活动量。 三、护理目标： 1、病人腹痛减轻，排便逐渐正常。 2、病人能叙述饮食失调、情志失和、生活失去规律与便秘的关系，掌握2种以上正确的调理方法。 3、病人能掌握有效排便的方法。 4、病人掌握预防肛裂、脱肛的方法。 四、护理问题及护理措施： 1P：舒适改变：腹胀、腹痛――与肠燥便结有关 1I：1、向病人讲明饮食调理对纠正及预防便秘的重要关系，指导病人饮食宜忌：忌食辛辣、香燥食物及醇酒；宜食清凉、滑润、富含纤维素的食物，如茎叶类蔬菜及苦瓜、西瓜、黄瓜等；多饮白开水，1500-2000毫升/日。 2、向病人讲解情志不和，肝气郁结，心胆火盛等内热导致大便干结的道理。指导病人采用自我调适情志方法，保持心气平和、气机畅达，预防便秘。 3、讲明规律性的生活可使身体内环境稳定，有利于预防便秘的道理，指导病人生活起居有规律，注意寒温调适、劳逸适度；适当锻炼身体，增强腹肌功能。 4、指导病人养成定时排便的习惯，克服忍便的不良做好。 5、指导或协助病人顺结肠走向作腹部按摩，促进肠蠕动。 6、病情允许的情况下，指导或协助病人适当增加活动量。 7、遵医嘱服用或外用通便药物，便通痛止。 2P：无力排便――年老、久病、气血两虚、大肠传输不利有关。 2I：1、向病人讲解久卧、年老、久病等情况导致排便无力的道理，以便病人减轻心理压力，有效配合。 2、指导或协助病人顺结肠走向做腹部按摩，促进肠蠕动。 3、指导或协助病人床上翻身、起坐等活动，增强大肠传输功能。 4、指导病人平时多进补益气血的食物，如佛手、扁豆、山药、红枣、桂圆、党参粥、黄芪粥、蜂蜜、黑芝麻糊等。 5、每日晚睡前饮1杯蜂蜜水，晨起饮1杯淡盐水（水肿病人忌用），可润肠通便。 6、可配合针刺疗法，如针刺大肠俞、脾俞、胃俞、天枢、足三里等穴，可用补法。 7、若病人燥屎坚硬，无力排出时，可协助掏出，减轻病人痛苦。 3P：有临厕虚脱的危险——与久病、年迈、正气虚衰有关。 3I：1、向病人解释床上、床边排便的意义、做法（包括保护与遮挡病人），入厕排便可能发生的意外，使之配合。 2、加强病情观察和生活护理，及时协助病人床边排便。 3、训练病人床上排便的方法，注意保护病人。 4P：有肛裂、脱肛的危险——与便秘日久，长时间蹲厕，中气虚弱，临厕努挣，损伤肛门组织有关。 4I：1、及时纠正便秘。（方法参考前文） 2、指导病人养成定时排便的习惯，不留宿便，避免干结。 3、指导病人大便干结难出时不宜努挣，不宜久蹲。可徐徐下力，或外用开塞露、甘油栓软化大便；或指压长强穴，刺激肠蠕动。或指压肛周膨出部位，协助排出。必要时可用热水熏洗肛门，诱导排出。 4、指导病人排便困难时，及时采取有效措施，不要久蹲厕所。 5、便后用温水清洗局部，必要时涂油膏以润泽，预防肛裂。 6、蹲厕排便后，清洗并按压肛门片刻，防止脱肛。 7、教会病人做提肛、缩肛活动每日2次，每次10-20下，以提高肛周组织稳固性。 8、观察病人有无便后肛裂疼痛或脱肛发生，必要时及时处理。 2-8 15：00 1O：患者腹胀、腹痛减轻。 2O：患者解大便一次，质硬色黄。 2-9 1