职业健康检查表.pdf

体检序号 姓 名 单 位 单位电话 相 片 工 号 填表日期 年 月 日 类 别：上 岗 前（ ） 在岗期间（ ） 离 岗 时（ ） 应 急（ ） 编 号： XKSZW/CX19A-2004 职 业 健 康 检 查 表 职业卫生技术服务机构名称： 地 址： 资格证书编号： 联系电话： 中华人民共和国卫生部制 - 1 - 说 明 1、本表是根据中华人民共和国卫生部令第 23 号 《职业健康监护管 理办法》附件 2 《职业健康检查表》的基础上制作的。 2 、体检表应张贴好相片，加盖“锡矿山卫生防疫站”钢印或骑缝 章。每次体检都应有受检人、 用人单位、 体检机构和当次体检医师的签 章，否则当次体检无效。 3、职业健康检查表的填写按 XKSZW/CX05-2004 《记录管理程序》 要求执行。用人单位或受检者应对单位和受检者的身份、职业接触史、 既往史、月经史、生育史、烟酒史的真实性负责，体检机构对在本体检 机构职业健康检查的结果负责。 4 、职业健康检查表存入本人职业健康监护档案中。如需借用或复 印按有关规定执行。 5、用人单位或受检者在 30 天内向体检机构索取当次体检结果， 用 人单位或受检者对当次体检结果有异议时， 应在发出体检结果报告之日 起 15 日内向体检机构提出，也可以向省级体检机构申请复检或在 30 天内向设区的市级卫生局提出申请鉴定。 - 2 - 总工龄： 接害工龄： 婚姻状况： 户口所在地： 身份证号码： 家庭住址： 单位地址： 邮政编码： 联系电话 : 毒害种类和名称： 日 期 受检人签名 用人单位签章 用人单位签章 年 月 日 年 月 日