院感质量管理考核标准.docx

院感质量管理查核标准 院感质量管理查核标准 院感质量管理查核标准 . 院感质量管理查核标准 第一部分 临床科室医院感染管理查核标准 (100 分) 查核项目 查核标准 查核方法 分值 扣分标准 1、 无菌物件有效期内使用，容器开启时注明天期、时间。 现场查察 38 分 一 处 2、 使用中消毒液浓度合格， 按规定进行浓度监测， 记录完好。 看资料 不切合 3、 配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。 扣 2 分 4、 一般诊断用品（体温表、引流瓶、止血带、服药杯等）每 次用后实时洁净消毒办理， 湿化瓶由供给室一致回收冲洗 消毒，每天改换，使用前加灭菌水。 5、 用后的仪器（监护仪、吸痰器等）实时洁净消毒办理，有 记录。 消毒 6、 运送工具（担架、轮椅等）保持洁净，每天消毒， 120 每 隔绝 次接送病人后实时对车内用品进行洁净消毒办理， 污染时 无菌 随时消毒，记录完好。 技术 7、 溶酶 24h 内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现 配，超出 2h 后不得使用。 8、 棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经翻开，使用时 间最长不得超出 24h。 9、 静脉穿刺一人一带一消毒， 履行一人一针一管一灭菌。 注 射时碘伏、酒精擦抹消毒 2 遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥ 5cm。 60ml 小瓶消毒液开启后有效期 3 天， 500ml 消毒液 开启后有效期 7 天。手消毒液开启后有效期 30 天。 10、 空气消毒记录完好，使用中灯无尘埃，强度不低于 2 70uW/cm 。 . . 11、 循环风紫外线及其余空气净化消毒机器有消毒记录 及冲洗保护记录。 12、 拖布、布巾分开使用，分开冲洗，拖布表记清楚， 消毒后悬挂晾干。 13、 床单位终末消毒实时、完全，擦床头桌有专用巾， 一桌一巾，一用一消毒。 14、 医疗地区无工作人员生活用品，治疗室、换药室等 保持洁净，按期消毒，无可见尘埃，无卫存亡角。物件橱 内物件摆放序次正确，先期先用。 15、 进治疗室、换药室衣帽整齐，操作时戴口罩。 16、 床上用品每周改换一次，有污染时随时改换，禁止 在病房、走廊盘点污染的被服。 17、 六项指示卡粘贴在病历上 18、 手术科室备皮方法及备皮机遇切合要求。 19、 感得病人与非感得病人分开布置， MDRO病人没法单 独布置时，同种病原体病人同室隔绝，用物固定，感染预 防控制举措落实到位，有自查记录。 1、 掌握洗手与手消毒有关知识，手卫生知识了解率 100%， 洗手正确率 100%，允从性达到医院目标值。 手卫生 2、 规范配置与使用速效手消毒液，出库单次序归档。 3、 水龙头、皂盒等设备洁净无污垢，肥皂干燥，洁净寄存，倡导使用洗手液。 4、 接触不一样病人或为不一样病人操作时洗手或手消毒。 5、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用。 6、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。  现场查察 12 分 一 处 发问 不切合 扣 2 分 . . 一次性 1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂， 一次性医疗用品移除 现场查察 12 分 一 处 不 符 医疗用品 外包装后方可入无菌物件橱内。 一次性无菌医疗用品随用 看资料 合 医疗废物 随开，使用前先检查有无损坏、漏气、有效期等。 扣 2 分 2、 一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。 3、 医疗废物就地分类采集， 防备二次污染， 不得混入生活垃 圾。 4、 在适合的地点和高度搁置利器盒， 并规范使用， 无盖底分 离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注 明开启时间，外加黄袋。 5、 医疗废物包装袋或容器表记、标签、封口、装载量等切合 要求。 感染性废物日产日清， 伤害性废物不超出 48 小时。 荒弃的胎盘应有数目和重量记录。 6、 科室医疗废物交接回收记录完好，月尾实时交总务科。 医院 1、 发散病例 24h 内填报感得病例报告卡， 出现流行趋向、 暴 现场查察 16 分 一 处 感染 发时立刻报告， 发现多重耐药菌感染和定植病人实时与院 看资料 不切合 监测 感科联系、报告。 扣 2 分 2、 掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。 3、 医院感染报告卡、 检查表填写无漏项， 病程记录中有医院 感染状况记录。 4、 洁净手术切口味染率≤ 1.5%。 5、 临床科室有医院感染暴发的应急方案。 有要点部位、 要点 环节、危险要素评估， 对侵袭性操作所致感染有监控记录。 6、 踊跃展开院感病例筛查和目标性监测， 有细菌耐药性、 抗 菌药物监控资料， 感得病例资料完好， 应用质量管理工具 进行汇总剖析，有整顿举措，表现连续质量改良。 . . 7、 每个月 3 日前报上个月的各样报表（导尿、导管、呼吸机、 手术、重生儿等） 。 8、 环境卫生学