《中华人民共和国传染病报告卡》2022年版.pdf

中华人民共和国传染病报告卡 卡片编号： 报卡类别： 1、 初次报告 2 、订正报告 姓名*： （患儿家长姓名： ） 有效证件号*： 性别*： 男 女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天） 患者工作单位（学校）： 联系电话： 患者属于*： 本县区 本市其他县区 本省其他地市 其他省 港澳台 外籍 现住详细地址*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 人群分类*： 幼托儿童、 散居儿童、 学生、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 公共场所服务员、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 海员及长途驾驶员、 干部职员、 离退人 员、 家务及待业、 不详、 其他（ ） 病例分类*：（1） 临床诊断病例、 确诊病例、 疑似病例、 病原携带者、 阳性检测 （2 ） 急性、 慢性（乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝）、 未分型 发病日期*： 年 月 日 诊断时间*： 年 月 日 时 死亡日期 ： 年 月 日 甲类传染病*： 鼠疫、 霍乱 乙类传染病*： 传染性非典型肺炎、艾滋病（ 艾滋病 HIV ）、病毒性肝炎（ 甲型 乙型 丙型 丁型 戊型 未分型）、 脊灰、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 出血热、 狂犬病、 乙脑、 登革热、炭疽（ 肺 炭疽 皮肤炭疽 未分型）、痢疾（ 细菌性痢疾 阿米巴性痢疾）、肺结核（ 肺结核利福平耐药 肺结核病原学 阳性 肺结核病原学阴性 肺结核无病原学结果）、伤寒+副伤寒 （ 伤寒 副伤寒）、 流脑、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布病、 淋病、梅毒（ Ⅰ期梅毒 Ⅱ期梅毒 Ⅲ期梅毒 胎传梅毒 隐性梅毒）、 钩体病、 血吸虫病、疟疾（ 间日疟 恶性疟 未分型）、 人感染H7N9 禽流感、 新型冠状病毒肺炎 新型冠状病毒肺炎副卡： 临床严重程度*： 无症状感染者、 轻型、 普通型、 重型、 危重型 是否为输入病例*： 否、 是 如果勾选“是”，则填写ORF1ab 靶标Ct 值： ，N 靶标Ct 值： 入境前居住或旅行的国家或地区*：