年度病区科室质控记录.pdf

科室医疗质量管理与持续改进

记录表

科室：十病区

年度：2021年

医疗质量管理与持续改进记录表填写要求

1.科室成立以科室负责人为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2.本医疗质量持续改进记录表由各科室负责人负责，质控员负责填写。

3.每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。

4.科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5.日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根

据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室负责人审阅

后签字负责。

6.每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科

室负责人签字后交医务科审查。

7.每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

科室医疗质量管理小组成员：

组长：xx

成员：xx

注：

科室医疗质量管理小组职责

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质

量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规

范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

1.科室负责人是科室质量管理的第一责任人。

2.根据医院医疗质量控制标准，全面负责科室的医疗质量管理。

3.每月对科室的病历管理、医疗文件书写作一次全面的检查并作好

记录。

4.每月将检查结果在全体医生会议上进行总结、分析,针对不足讨论

出改进措施。

5.改进措施实施后次月进行效果评价。

具体职责分工：

1.对科室的医疗质量负总责，兼病历质控：xx

2.负责对护理质量进行检查和考核：xx

2021年度科室质量控制计划

一、质量控制目标

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑

难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例

讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知

情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管

理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人

达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲

解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重

病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的

记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记

录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知

情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记

录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理

1．各班职责落实情况；

2．基础护理符合率及并发症发生率；

3．专科护理到位情况；

4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；

5．护理文书书写的规范性；

6．急救药品、器械的管理；

7．医院感染突发事件应急处理能力；

8．医院感染散发病历报告落实情况；

9．清洁、消毒、灭菌执行情况；

10．手卫生与自身防护落实；

11．抗菌药物合理使用；

12．一次性无菌物品是否按规范使用；