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美容皮肤科病历

病历编号：2021-001

患者姓名：张三

性别：男

年龄：28岁

就诊日期：2021年1月1日

主诉：

患者主要就诊原因为面部出现多处痘痘和黑头，有时会伴随轻微疼痛和瘙痒感。同时，患者皮肤容易出油，毛孔粗大。

现病史：

患者自幼皮肤较为油腻，但并未引起过大的注意。最近半年来，患者面部开始出现多处痘痘和黑头，并且情况逐渐加重。患者曾经尝试使用一些市售的护肤品和祛痘产品，但效果不佳。

既往史：

无特殊情况或手术史。

家族史：

无遗传性皮肤疾病或其他相关家族史。

个人史：

平时饮食习惯较为清淡，不喜欢吃辛辣刺激性食物。工作压力较大，睡眠时间不足。平时喜欢运动锻炼身体。

体格检查：

皮肤表面可见多处红色痘痘和黑头，其中有些痘痘已经化脓。皮肤较为油腻，毛孔粗大。无其他明显异常。

诊断：

1.青春痘

2.毛孔粗大

治疗方案：

1.给予患者口服抗生素，如头孢克肟片，每日两次，连续使用一个月。

2.给予患者外用药物，如达克宁凝胶，每日早晚涂抹一次于患处。

3.提醒患者注意饮食健康，尽量避免辛辣刺激性食物的摄入。

4.提醒患者注意睡眠质量和心理健康。

5.建议患者进行面部清洁护理，并使用收缩毛孔的化妆水和乳液等产品。

随访计划：

1.患者需要定期到医院进行复诊，观察皮肤状况变化，并调整治疗方案。

2.随访期间需要定期询问患者的饮食、睡眠和心理状态等情况，并给予相应的建议和指导。

医生签名：XXX

就诊日期：2021年1月1日