冠心病管理规范.ppt

* * 冠心病社区健康管理服务规范 北京市心血管疾病防治办公室 北京安贞医院 北京市社区卫生协会 基础知识 冠心病定义： 是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，由于冠状动脉发生严重粥样硬化造成管腔狭窄或阻塞，或在此基础上合并痉挛、血栓形成加重管腔阻塞，引起营养心脏的冠状动脉供血不足，心肌缺血、缺氧或发生梗死的一种心脏病。 冠心病分型： （1）无症状型冠心病； （2）心绞痛型冠心病； （3）心肌梗死型冠心病； （4）缺血性心肌病型冠心病； （5）猝死型冠心病。 心绞痛： 是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病最常见的表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血而发作心绞痛，休息或含服硝酸甘油可缓解。 正常冠脉 冠脉内斑块形成 管腔狭窄 心绞痛分型： 劳累性心绞痛 稳定型心绞痛 初发型心绞痛 恶性型心绞痛 自发性心绞痛 卧位型心绞痛 变异型心绞痛 中间综合症 梗死性心绞痛 混合性心绞痛 慢性稳定性心绞痛： 指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。 急性冠脉综合征（ACS）： 是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。 根据心电图有无ST段持续性抬高，可将ACS区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死，后者包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死。 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）： 经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）是PCI 的基本技术，它是经股动脉或桡动脉途径， 通过一只头端带有精细球囊的导管，送入冠状动脉血管内狭窄病变处，在体外给球囊加压，使球囊膨胀，撑开狭窄的血管壁，使这部分血管的血流恢复畅通，从而缓解心绞痛发作，挽救缺血心肌。但6个月内再狭窄发生率达30%~50%。 临床更为普及的是冠状动脉内支架置入术，就是将一网络状的金属支架缩紧，预装在收紧的球囊外，在送达病变血管狭窄部位并准确定位后，将金属支架扩张释放，使其紧贴在血管内壁上，支架支撑起了狭窄的血管，保证了血流的畅通。 裸金属支架（BMS） 药物洗脱支架（DES） 缺点：再狭窄，20%~30%。 在金属支架上涂一层药物，使支架成为一个局部药物释放系统，预防再狭窄，再狭窄率10%。 缺点：晚发血栓形成 植入的支架分为裸金属支架（BMS） 和药物洗脱支架（DES） 冠状动脉旁路移植术（CABG）： 俗称冠状动脉搭桥，是治疗冠状动脉疾病的常用手术。是取一段自身血管，在主动脉和冠状动脉狭窄或堵塞病变的远端之间做一主动脉与冠状动脉的搭桥，从而使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉狭窄或堵塞的远端，以恢复相应心肌的血流供应，改善心肌缺血、缺氧状态，解除心绞痛、心肌梗死等症状。 冠心病发病的主要危险因素： 1. 高血压； 2. 年龄和性别：男性＞55岁，女性＞65岁； 3. 吸烟； 4. 血脂异常：总胆固醇TC≥5.7mmol/L（220mg/dl）或低密度脂蛋白胆固 醇LDL-C≥3.6mmol/L（140mg/dl）或高密度脂蛋白胆固醇HDL-C＜ 1.0mmol/L（40mg/dl）； 5. 早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄＜50岁；、 6. 腹型肥胖或肥胖： 腹型肥胖：男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm； 肥胖：体质指数BMI≥28kg/m2 7. 缺乏体力活动； 8. 高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L。 服务对象 辖区内所有慢性稳定性心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后和冠状动脉旁路移植（CABG）术后的患者。 服务内容 1. 健康档案的登记信息； 2. 门诊就诊的患者； 3. 从三级医院转诊的患者； 4. 定期到居委会收集、核实的患者。 一、患者筛查途径 慢性稳定性心绞痛患者的检查项目 胸痛的评估：部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式。 体格检查：心率、血压、体重指数、心脏听诊、颈动脉杂音。 实验室检查：血糖、血脂、血红蛋白、甲状腺功能、尿常规、肝肾功能、电解质，胸痛较明显的患者查心肌肌钙蛋白、肌酸激酶及同工酶。 心电图检查 胸部X线检查 超声心动图、核素心室造影 心电图运动试验、心肌负荷显像 CT造影 冠状动脉造影 慢性稳定性心绞痛患者的药物治疗 改善预后的药物 阿司匹林：75~150mg/d 氯吡格雷：维持剂量75mg/d β受体阻滞剂： 每日2次口服 5~10mg 阿罗洛尔 每日1次口服 5~10mg 比索洛