发热的辨证论治.ppt

发热的辨证论治 福建中医药大学 陈锦芳 发热的原因很多，临床上一般分为感染性发热和非感染性发热两大类。 临床上以感染性发热为多见，如各种病原体所致的急、慢性全身性感染，或急、慢性局部感染。非感染性发热诊断有时比较困难，常伴见于各种疾病。 发热常以持续的时间、发热的缓急、热势的变化(热型)和伴随症状（如恶寒、皮疹、淋巴结肿大、感染部位的炎症……）等作为诊断的重要依据。 中医对发热的辨证施治有着丰富的经验，从发热的不同证型，判断其病之浅深、病情之轻重、预后之好坏、等等。 发热恶寒并见：邪在肺卫的征象。 寒热往来：邪郁半表半里。 壮热不恶寒反恶热：邪正剧争，里热炽盛。 日晡潮热：热结肠腑、下焦蓄血。 身热不扬：湿热内郁，湿蕴热蒸的表现。 身热肢厥：见于热陷心包证。 发热夜甚：为热灼营阴，或热瘀胶结证。 夜热早凉：为余邪留伏阴分的征象。 低热或手足心热甚于手足背：为肝肾阴虚，邪少虚多，多见于温病后期。 中医认为，发热是人体正气驱邪的表现。在病变的不同阶段，人体正气(气血津液阴阳)的耗损是不同的，祛邪的能力不同,也就有不同的临床表现。 不同时期的发热机理，往往是疾病的主要病理，历代医家在认识和治疗外感热病中积累了丰富的临床经验。 中医治疗发热的方法，绝大部分以温病的治法为指导，根据疾病的不同病因、病性、病程阶段，选择相应的治疗方法。 有许多临床报道，运用温病的辨证论治理论治疗各种西医所谓的原因不明的发热证，包括新病和久病，均取得明显的效果。 一、发汗退热法 发汗退热法适用于外感邪气所致的发热，即治疗病在表的发热(称为表热)。 通过发汗来疏散表热，又称为 “疏表法” 或 “解表法”，是临床上最为常用退热法。 外邪种类不一，性质不同，不同邪气导致的发热，应用发汗解表的方法不同。 也就是说，发汗仅是一个基本法则，具体应用上必须诊断是哪一种外邪，然后选用哪一类方剂。 1、辛散表邪 辛温发汗剂：如麻黄汤、香苏饮； 辛凉发汗剂：如银翘散、桑菊饮； 在温病中，运用这类方剂并非单纯用辛温或辛凉性质的发汗药，而是配合宣肺、疏泄、清头目等药物在内。 辛温发汗法：具有辛味发汗作用的且其性属温的药物组成的方剂，取其发汗中有祛寒的功效，以祛除风寒邪气的解表法。 辛凉发汗法：具有辛味疏泄作用的且其性属凉性的药物组成的方剂，取其发汗中有清热的功效，以祛除风热邪气的解表法。 叶天士称“辛胜则汗”，微微汗出，以疏通表气，促使“邪随汗并”而外解 。 温病初起，在辛散表邪的同时，常配合解毒、和胃的药物，针对温邪“从口鼻入”，肺胃受邪的特点，一方面能及时清解热毒，另一方面能调和胃肠功能，以减少胃肠道的不良反应。 2、解表清暑 代表方剂：新加香薷饮 夏月感受暑湿蕴阻于内，复感寒邪袭表，症见恶寒发热、头痛、身形拘急、无汗、口渴、心烦等表寒里热证，以辛温芳化清凉之品，外解肌表之寒束，清化在里之暑湿。 香薷辛温发汗以散寒、芳化表湿、并能宽中理气；扁豆花健脾利湿、涤暑透邪；厚朴苦温燥湿；银花、连翘辛凉清解、轻清泄热。 若湿邪较甚者，可加藿香、佩兰等；若暑热较甚者，可加荷叶、青蒿、西瓜翠衣等。 3、宣表化湿 代表方剂：藿朴夏苓汤 湿热病邪侵袭卫表，症见恶寒微热、头重如裹、身重肢倦、胸脘痞闷、苔白腻等，以芳香辛散、燥湿理气药物来疏表透卫、宣化表里湿邪。 藿香、淡豆豉辛散疏表； 蔻仁、厚朴、半夏芳香化浊、燥湿理气； 杏仁宣肺疏表，“气化湿亦化”； 配以猪苓、赤苓、薏苡仁、泽泻淡渗利湿泄热，给里湿以出路； 4、疏卫润燥 代表方剂：桑杏汤 燥热病邪伤于肺卫，症见发热、咳嗽少痰、咽干喉痛、鼻干唇燥、头痛、舌边尖红、苔薄白欠润等，以辛宣凉润之品，解除卫表燥热之邪。 桑叶、豆豉：轻宣透热解表； 杏仁、贝母：宣肺止咳； 栀皮：清上焦邪热； 沙参、梨皮：生津润燥； 共奏疏表润燥之效，符合“温者宜凉、燥者宜润”的原则。 综上所述，外邪中风热、暑热、湿热、燥热、风寒等均可引起发热，虽然邪之性质和临床表现不同，用药有所区别，因其同属表证发热，故治疗原则仍为解表发汗为法； 注意：温病表证之汗解，是指疏泄腠理，解除在表的郁滞，以不发汗的方法达到汗解的目的；具体用药均不离开辛温和辛凉两大法则的“随证变法”。 5、辛凉解表合清热解毒 因温邪变化最多，常郁而化毒，热毒壅结，能引起多种伴有发热的病证，如痄腮（耳前耳后漫肿疼痛)、乳蛾(咽喉红肿、咽饮梗痛)、赤眼（目红、迎风流泪)、牙痈(牙龈肿痛化脓)等，都有不同程度的发热。 温毒初起，治疗常采用辛凉解表配合清热解毒的方法来表里双解内郁的热毒。 如，痄腮治以普济消毒饮加减，乳蛾治以甘桔射干汤加减，赤眼、牙痈治以翘荷汤、泻黄散加减等。 于此可见，治疗外感热病初起，掌握发汗退热的原则，再根据具体病情灵活加减运用，是一个重点解决的问题。 假如见