整形手外烧伤科疾病诊疗规范.doc

中国石油天然气集团公司中心医院 整形、手外、烧伤科疾病诊疗规范 根据《临床诊疗指南整形外科学分册》、《临床诊疗指南烧伤外科学分册》、《临床诊疗指南手外科学分册》、《临床诊疗指南美容医学分册》（人民卫生出版社），《临床技术操作规范整形外科分册》、《临床技术操作规范手外科分册》、《临床技术操作规范烧伤外科分册》（人民军医出版社）。参考《整形外科学》（第二版）（浙江科技出版社），《手外科学》（第三版）（人民卫生出版社）等著作并结合我院、我科的实际情况制订，随时更新。 目 录 手及上肢急性外伤的处理…………………………………………………………………….3 手及上肢肌腱损伤…………………………………………………………………………….5 手及上肢神经损伤…………………………………………………………………………….6 手及上肢烧伤后瘢痕挛缩及畸形…………………………………………………………….8 手及上肢先天性畸形………………………………………………………………………….10 先天性唇裂…………………………………………………………………………………….13 先天性腭裂…………………………………………………………………………………….15 基底细胞癌…………………………………………………………………………………….17 男性乳房肥大症……………………………………………………………………………….20 一、手及上肢急性外伤的处理 【概述】 手和上肢的构造精细复杂，感觉准确灵敏，运动轻巧有力。在日常的劳动生活中，尤其手部经常接触外界环境，很容易受伤。在处理外伤时，除熟悉手的解剖结构和生理功能特点之外，还必须遵循整形外科的治疗原则。 【要点】 1.麻醉选择 大部分的手外伤处理在局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉下可以完成。对精神紧张或年幼不合作者，以及一次手术完成切皮、取骨及皮瓣转移等多部位操作的患者，可采用全身麻醉。 2.术前准备 应当按照先救命后保肢的原则，快速、有效、简要的进行术前准备，并对手部伤口进行简单的止血缝合包扎。待休克纠正、病情稳定后再进一步清创，修复手和上肢组织。术前准备包括询问病史、体格检查、X线检查、心电图与肌电图检查、实验室检查、特殊检查、家属及单位的准备和医护人员的准备。 3.止血带应用 使用止血带的目的是使手术野清晰无血，便于观察和完成精细的手术操作。使用过程中应避免止血带压力过高、止血带使用时间过长、反复使用止血带、止血带下的敷料不均和止血带安放的位置不当。 4.开放性外伤的清创术 开放性外伤伤口有不同程度的污染。清创术使开放污染的二类伤口术后能接近无菌的一类伤口，以期一期愈合。清创术一般包括伤口周围的皮肤刷洗和皮肤消毒、伤口内的清创、冲洗。 5.手部皮肤缺损的修复 手部皮肤手外伤暴力的挤压、撕脱或挫裂，可造成皮肤缺损。目前的修复方法包括：游离植皮、局部皮瓣、邻指皮瓣、推进皮瓣、指神经血管蒂岛状皮瓣、掌背血管蒂皮瓣、鱼际皮瓣、鼻烟窝皮瓣、上臂与前臂带蒂皮瓣、腹部胸部带蒂皮瓣、皮神经营养血管皮瓣、游离皮瓣等。 6.断肢（指）再植 断指再植的主要适应症：指体基本完整的多指离断;指体完整的多指离断；末节基底以近的切割性断指；拇示中指的末节断指；指体完整的小儿断指；清创后指体缩短不超过2cm的压砸性断指；热缺血时间不超过12小时的上述类断指。术后应注意因为动脉痉挛、动静脉栓塞导致的血管危象。同时需重视再植肢（指）体的功能恢复。 7.前臂与手骨筋膜间室综合征 前臂与手的骨、骨间膜、肌间膜和深筋膜构成一封闭式的骨筋膜间室。因为外来压迫，使间室容积缩小（前臂与手的骨折创伤；上肢肢体受压；医源性原因；筋膜间室被血肿压迫等原因）或内源性间室容积增大（组织缺血肿胀；烧伤或电灼伤；血液的凝血机制紊乱等原因）会致使前臂与手筋膜间室压力增高。前臂骨筋膜间室综合征早期表现为伤后24小时内前臂肿胀、剧烈疼痛、手指苍白、感觉异常或麻痹、桡尺动脉的搏动减弱或消失。手掌骨筋膜间室综合征早期表现为局部肌肉疼痛与掌指关节被动牵拉痛。骨筋膜间室综合征早期最有效的治疗方法是筋膜间室的及时切开减压。 二、手及上肢肌腱损伤 【概述】 肌腱损伤常见，常伴有其他组织损伤，如皮肤、骨关节、神经、血管等。肌腱修复对无创技术和显微外科技术要求高；肌腱修复要求有完整、柔软健康的皮肤覆盖；肌腱修复的目的是使肢体关节发挥正常的活动功能；修复肌腱的近端动力肌必须要有正常的神经支配和足够的肌力；患者应有功能训练的配合能力。 【临床表现】 1.屈肌腱损伤的表现 损伤引起手指屈曲功能障碍，在休息位时，伤指呈伸直状态。单纯的指浅屈肌腱损伤，上肢的屈曲功能无明显影响。单纯的指深屈肌腱损伤，则仅表现为手指的远侧指间关节屈曲障碍。指深、浅屈肌腱均损伤，则表现为手指的远侧指间关