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肛 肠 外 科 直肠肛管疾病 解剖生理概要 直肠上接乙状结肠,下连肛管,长约12~15厘米,起自第三骶椎平面,沿骶骨凹向下向前,到尾骨尖又转向后,形成两个弯曲。 肛管起于齿状线,下止肛门缘,长3~4厘米。肛管为皮肤所复盖,齿线下方有一光滑区,称痔环,其下界叫白线,位置相当于肛门内括约肌的下端,活体呈浅兰色,触诊有一浅沟。 直肠内面观 直肠内面观 上段较窄,下段扩大成直肠壶腹。肌层内环外纵。 粘膜较厚,在壶腹部有上、中、下三个横的半月形皱襞,叫直肠瓣(横皱襞)。 直肠下段因括约肌收缩,粘膜成纵行皱襞,叫直肠柱也叫肛柱,相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞,叫做肛瓣,肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上,底在下的袋状小窝,叫做肛窝(隐窝),深约3~5毫米,底部有肛腺开口,常积存粪便,容易感染,发生肛窦炎,肛管与直肠柱连接的部位,常有三角形乳头状隆起,称为肛乳头。 直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线,称为齿状线,成为直肠与肛管的分界线。 肛管直肠血液供应 动脉有四支,即直肠上动脉、直肠下动脉,肛管动脉和骶中动脉。 两个静脉丛:①直肠上静脉丛,位于齿线以上的直肠粘膜下层内,扩张形成内痔。经肠系膜下静脉注入门静脉;②直肠下静脉丛位于齿线以下的肛管皮肤下层,是外痔的发生部位。直接或经阴部内静脉流入髂内静脉。 齿状线 齿状线上下的神经、血管分布 齿状线上下结构 肛管直肠环 由外括约肌深部,直肠纵肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成,起括约功能。肛门手术切断,可造成肛门失禁。 直肠肛管周围间隙 骨盆直肠间隙 坐骨肛管间隙 直肠后间隙 肛门周围间隙 间隙内充满脂肪和疏松结缔组织,容易形成肛管直肠周围脓肿。 直肠肛管检查方法 体位: 膝胸位 病人双膝跪于检查床上,头胸部贴在床面、臀部抬高,两膝略分开。检查中最常用。 左侧卧位 向左侧卧,左腿伸直,右髋膝关节各屈曲90度,必要时可垫高臀部15~30度,适用于病重,年老体弱的病人。 截石位 仰卧屈起下肢并抬高外展,同时髋膝关节屈曲,肛肠手术常用体位。 蹲位 病人作大便姿势,向下用力摒气,适用于内痔脱出,直肠息肉,直肠脱垂等检查。 肛门直肠检查体位 检查步骤 肛门视诊 观察肛门及周围有无脱出物,外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。 直肠指诊 又称肛指检查。应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁,男性可扪及前列腺,女性可触及子宫颈,手指抽出时,观察手套上有无血液、粘液。 肛镜检查 由深至浅观察直肠粘膜颜色,直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等,将肛镜慢慢往外退出,边退边观察直肠和齿线附近有无病变,如痔等。 顺时钟定位法记录。如检查时取截石位,则肛门后正中6点,前方中点为12点。 肛门镜 纤维或电子结肠镜检 直肠癌 结肠癌 直肠肛管周围脓肿perianorectal abscess 病因和分类 病因:肛隐窝炎。少数:外伤、肛周皮肤感染。 三阶段:肛隐窝炎→肛管直肠周围炎→脓肿 分类: 在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿; 在肛提肌以下肛旁间隙的,为坐骨直肠窝脓肿; 在肛提肌以上直肠两侧,腹膜返折以下的为骨盆直肠脓肿; 在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。 直肠肛管周围脓肿 临床表现 肛门周围脓肿 局部持续性跳痛明显,脓肿形成后有波动感,全身症状不明显,穿刺可确诊 。脓肿穿破皮肤,形成外瘘或内瘘。 坐骨直肠窝脓肿 较常见。全身可发热,畏寒,局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。检查肛周,有红肿、压痛,直肠指检有触痛、波动感,穿刺抽脓确诊。 骨盆直肠窝脓肿 位置较深,全身症状更明显而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。 其它:如直肠后窝脓肿,直肠粘膜下脓肿等,由于位置较深,局部症状不显,诊断较困难。 治疗 未形成脓肿,非手术:①抗菌药物②热水坐浴③局部理疗④口服缓泻剂减轻排便时疼痛。 脓肿确诊,手术切开引流。 手术方法:因脓肿部位不同而各异。 表浅者局麻下进行,作肛门周围放射形切口。 坐骨直肠窝脓肿部位较深,切口应距肛缘3~5厘米,呈弧形,术者手指进入脓腔分开间隔。 骨盆直肠窝脓肿,穿刺定位,穿刺针引导下切开引流,或经直肠切开引流,低位的可在直视下进行,较高时需通过肛镜进行。 肛瘘anal fistula 肛瘘:肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。内口齿线附近,外口肛门周围皮肤。 病因与分类 肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成。少数为结核性。外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上,内瘘无外口,临床所见90%为外瘘。 瘘道位于肛管直肠环以下为低位瘘,以上为高位瘘。单纯性只有一个瘘管,复杂性有多个外口和瘘管。 瘘管与括约肌的关系:括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘。 各种类型的肛瘘 肛瘘的四种解剖类型 临床表现 外口有脓性分泌物,皮肤瘙痒不适、湿疹。较大较高位的肛瘘,常有
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