超声检查评价类风湿性关节炎的滑膜炎和滑膜损伤.ppt

这一标准是为临床研究服务的，在实际的临床工作中，严格遵循这一标准的同时，也不应该忽视对可疑类风湿性关节炎患者的干预治疗。大多数的病例可以根据典型的双侧对称性多关节肿痛以及晨僵而诊断，慢性炎症的血清学指标以及典型的X线表现（包括关节间隙变窄和关节边缘骨质破坏）常常可以帮助临床确诊RA。但是，患者的病史和实验室检查不典型时，临床诊断就比较困难，常易与其他疾病相混淆。 图一： 指关节垫，临床上易于滑膜炎诊断混淆的征象之一。一个45岁的女患因关节周围软组织肿胀怀疑风湿性关节炎而就诊于风湿科门诊。 A)右手无名指侧位片显示手指背侧软组织肿胀（箭头所示） B）指背侧软组织的超声检查显示为低回声的皮下指关节垫，而下方的PIP关节未见明显异常。MP，无名指中间指骨的基底部；P，近端指骨的远端  临床上很难单独依靠理科检查确诊滑膜炎，再加上血清学改变是非特异性指标，对风湿性关节炎做出比较系统的鉴别诊断，尤其是与那些血清学阴性的骨关节病变患者和非炎症性的纤维肌痛的患者进行鉴别就显得比较困难。而典型、客观的关节X线改变如关节骨质破坏则是诊断风湿关节炎的特异性指标，因此学术界目前更致力于对这些病变的发现。可惜的是，只有当临床症状和关节炎性改变进展到一定程度时X线才会有比较典型的阳性发现，70%的患者在发病初期X线检查结果为阴性。所以X线检查对类风湿关节炎的早期发现和诊断意义不大，这可能是因为X线是一种二维平面的检查，只有关节的破坏、软骨和皮质骨轮廓的改变在切线位上显示时，才能做出比较肯定的诊断。放射线不能直接观察到滑膜和软骨，放射线医生只能依靠间接征象进行诊断，而不同放射线医生对关节炎性改变导致的关节间隙变窄和骨关节周围炎的诊断差异性较大，再加上病变进展非常缓慢，故困难重重。 CT、MR和超声这些能够进行断层现象的检查手段常常被用来评价类风湿关节炎的慢性并发症，如肌腱撕裂、神经病变以及继发性关节感染。在风湿性关节炎发病早期给予积极地治疗可以最大限度地保护关节功能，但目前此疗法尚缺乏一个完善、合理的治疗指南，应用断层显像技术直接评价滑膜炎和骨髓、软骨炎性改变以及关节损伤就成为临床的大势所趋。目前研究认为，MRI和超声显像诊断滑膜炎的敏感度要远远高于临床的理科检查，可以用于关节炎症的早期诊断、随访观察等。它们可以为临床提供更多客观的指标，如关节腔积液、滑膜炎以及X线不易显示的关节边缘的侵蚀，有助于疑难病例的确诊、病变严重程度的评估以及对药物治疗反应的监测。 MRI能够对软组织进行高分辨率、清晰的多平面显像，重复性好，亦能够显示深方的骨髓水肿，很好的定量关节腔容积，因此被称为临床评价滑膜炎、腱鞘炎的“金标准”，但是，尽管如此，它也有自身的缺陷。虽然越来越精致、便携的磁体正日益普及，MRI检查对大多数患者来说仍然非常昂贵，其临床应用仍不及X线和超声广泛。这些无疑不利于临床对患者的症状变化做出及时、迅速、整体、准确的评价。而且由于关节表面肿胀和部分容积效应，小关节（如PIP关节）的微小侵蚀病变即使有严重的临床症状也很难再MRI图像上显现出来，除非进行进一步的检查如显微镜观察组织病理予以证实。 超声检查是一种安全有效、便携廉价的评价滑膜炎症和关节侵蚀病变的技术。在门诊即可对患者进行多关节的病变检查，提供即时的诊断信息。常见的局限性包括对操作医师技术的依赖性以及结构复杂的关节（如腕关节）不宜清晰显像等。超声还可以为关节和腱鞘介入和注射治疗提供实时引导，动态评价肌腱、脱臼等病程变化。尽管该技术对操作医师的依赖性较强且目前尚无统一的标准，它对类风湿关节炎的早期诊断和疗效观察的重要作用已经得到了学术界的公认。本文即拟阐述超声检查在滑膜炎和骨质破坏患者的诊疗过程中的价值。腕、手关节的超声检查常用高频线阵（频率为7MHZ或更高）探头进行。通常情况下，我们常规检查掌指关节的掌门、背面，腕关节的长、短轴切面，食指和小指掌指关节以及腕关节的侧切面，部分医师还会选择性检查部分或全部有症状的掌跖关节。有时为了提高效率会仅选择性检查食指和小指的掌指关节、腕关节，以及小指的指间关节，因为类风湿性关节炎侵犯这些关节的几率更高而且这些关节更利于探头检测。 能量多普勒多可用来评价滑膜的血流情况。当应用能量多普勒技术检测血流的时候，操作者一定要注意尽量减轻探头对关节的压力，因为比较细小的血流信号可能会因此受到影响（图2）。同时有些难以避免的超声伪像常常需要仔细与真正的滑膜血流信号相鉴别，如运动、边缘效应等。为了提高敏感度，应将多普勒的量程设置到刚刚能抑制噪声的程度，但是正常骨皮质内是没有血流信号的。目前，引起类风湿关节炎的具体的炎性刺激因素还不太清楚。但是，学者们普遍认为在发病早期某些细胞因子如肿瘤坏死因子、白介素-1等能易化炎性反应细胞的生