产科麻醉相关并发症认识和思考.ppt

PDPHA发生率差异 影响产妇意外穿破硬膜后PDPHA发生率的另一个因素是第二产程的管理 有研究发现33例误穿硬膜的患者中 23例在第二产程分娩胎儿时腹部积极用力，有17例出现头痛 另外10例腹部还未积极用力就直接行剖宫产术，只有1例出现头痛 这是由于在第二产程分娩时，腹部压力增大导致脑脊液压力升高而增加了脑脊液的丢失，也可以解释为什么产妇头痛的发生率比一般人高 PDPHA预防 推荐：当硬膜被误穿后在硬膜外间隙注入生理盐水 Ayad 等的研究观察误穿硬膜的产妇PDPHA 的发生率，22例注入盐水的患者中有7例发生PDPHA，没接受盐水注入的21例中有13例发生 注入盐水组的22例中只有1例需要行硬膜外血补片( epidural blood patch ,EBP) 治疗，而无盐水组中有9例需要EBP PDPHA预防－EBP 应用EBP的时间尚无定论 Loeser报道：在硬膜穿破后24h内应用血补片的失败率是71%，而在24h后应用的失败率仅为4% 后续的研究也支持这一发现，Williams研究显示：在硬膜穿破后24h内应用EBP完全缓解的占33%，部分缓解的占50% 另一组发现:48h内应用EBP后PDPHA的复发率非常高 局部麻醉药的神经毒性 离体和动物实验研究显示，当常用局部麻醉药应用到足够大的剂量时，就会出现神经毒性 如果预先已存在神经损伤，比如糖尿病性神经病变，那么这种毒性就会增强 目前在产科麻醉常用的药物中，采用高比重的利多卡因进行蛛网膜下腔阻滞或者使用2-氯普鲁卡因与此类损伤具有最普遍的关联 Gissen A et al. Reg Anesth 1984; 9:135-44. Kalichman MW et al. Anesthesiology 1992; 77:941–947 局麻药的神经毒性作用 最严重的并发症是马尾综合征：排便、排尿的括约肌失禁、性功能丧失、偏瘫和腿部肌肉萎缩 随局部麻醉药不同，其发生率为1/1000～1/10000不等 临床使用的局麻药浓度很高，尽管和CSF混合，但可能短期内神经组织被很高浓度的局麻药所浸润 骶部池状结构，局麻药可以在某个部位聚集较高浓度，引起严重的神经损伤 Johnson ME. Mayo Clin Proc 2000;75:921-32 脊髓麻醉和硬膜外麻醉期间突发心搏骤停 某镇医院产妇“全脊麻”，无麻醉机，死亡 高位和全脊髓麻醉导致交感神经的严重阻滞，大量小血管扩张，回心血量下降，前负荷骤降，周围阻力降低，后负荷降低，严重低血压，母婴缺血缺氧 研究提示：椎管内麻醉期间心搏骤停复苏时尽早使用肾上腺素或血管紧张素恢复外周血管张力是复苏成败的关键 感染并发症 椎管内麻醉后感染多见于老年人，免疫功能低下的患者比产妇更容易发生 ASA Closed Claims项目显示，从1980年至1999年产科麻醉提出的索赔中有46％的病例涉及感染并发症 常见的麻醉操作技术的失误对这些并发症的发生有着显著的影响 产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症 感染并发症的危险因素及预防 椎管内麻醉的两个主要感染性并发症是脑膜炎和硬膜外脓肿 椎管内麻醉后脑膜炎的发病率是1:39000，硬膜外脓肿的发病率是1:303000 患者年龄、免疫功能低下和硬膜外导管的长期放置被确定为硬膜外脓肿发生的危险因素  感染性并发症：脑膜炎 瑞典的一项关于椎管内麻醉后并发症的调查研究中显示：蛛网膜下腔阻滞后脑膜炎发生率为1/53,000 Reynolds评估38例接受椎管内麻醉发生脑膜炎的产科患者，其中只有两例导致脑膜炎的发生的病因是麻醉因素 脑膜炎与硬脊膜穿破后头疼易混淆，上述两例病例中其中一位患者就接受了两次硬膜外血肿治疗 椎管内麻醉相关脑膜炎是由α溶血链球菌引起的，这是一种典型的唾液链球菌，常见于鼻咽部和阴道 Reynolds F. Anesthesiol Clin 2008; 26:23-52. 感染并发症：脑膜炎 硬脊膜穿破是脓毒血症患者发生脑膜炎的危险因素 机制：穿刺时将血液带进神经鞘内以及血脑屏障的正常保护性机制被破坏，穿刺针或导管置入引起患者体内的感染源播散至远处 残留的导管片段可能是感染源 局部感染可以拔除导管 给予抗生素治疗 感染性并发症：硬膜外脓肿 Kindler总结42例外科手术和产科手术患者施行硬膜外麻醉后发生硬膜外脓肿的临床表现 90%以上的患者都有背部疼痛和发烧的症状 白细胞增多常见，血沉和C反应蛋白水平也明显升高 其中36%的患者都曾有包括糖尿病、糖皮质激素治疗以及酗酒等危险因素，70%的病例中出现金黄色葡萄球菌感染的情况 Kindler Chet al. Acta Anaesthesiol Scand 1