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老年病人麻醉 南京军区总医院 徐建国 老龄人口比例不断增加 在发达国家，65岁以上老年人数超过了16岁以下年轻人。原因：寿命延长，出生率下降，一些国家感染性疾病使年轻人死亡率增高。 老人增加，老人与年轻人分居增加，老人手术增加，术后并发症较多和恢复期较长是老龄化社会的健康和医疗问题。 超过60岁老人所占人口比 与麻醉相关的老龄病理生理改变 增龄造成的改变发生所有器官，40岁以后每年器官功能约减低1%，与细胞修复，再生能力降低，疾病以及生活方式是否减低了脏器功能和脏器功能储备不同有关。 心脏，呼吸，肾脏和中枢神经系统改变与麻醉关系最为密切。 由于个体差异，不可能准确概括年龄造成的功能状态。 心血管系统 随增龄心脏可能发生萎缩，中到明显增生，或无改变。 萎缩仅发生在消耗性疾病，健康人不发生。 心脏重量每年增加1－1.5g，左心室壁厚度增加在无心脏疾病或非高血压患者也会发生，肥厚伴随着不同程度胶原沉着，心肌内纤维组织量增加，并导致舒张期顺应期下降。 心血管系统 主动脉瓣和二尖瓣叶及瓣周增厚，胶原成份降解导致瓣膜钙化。二尖瓣钙化在老人，特别是妇女及高血压，糖尿病患者常见，但轻度的二尖瓣反流临床意义不大。 房颤发生率高，较常伴有传导障碍。 血管床的组织学改变包括：动脉壁增厚，胶原含量增加，弹力的破坏，顺应性下降，膨胀性减低。在冠心病患者上述改变加重，并与左心室壁增厚相关。 心血管系统 心肌峰值收缩力不减低，但手术时间延长，可能与心肌细胞内质网钙摄取减低有关。 缺血性心脏病常见。吸烟，高脂血症，高血压，糖尿病，肥胖等是动脉硬化的促发原因，并导致全身阻力增加，左心室肥厚，心室顺应性和收缩力降低，最终使心排出量降低。 心血管系统 静息的心脏指数在老年人不降低，但老年妇女由于没有舒张末期容量或搏血容积增加的代偿，心率中度减低，导致心排出量低于男性。 搏血容量的减低，收缩时间延长，收缩力减低使心排量和心脏储备力下降。但一般为血压和收缩压轻度上升，舒张压轻度下降。 心血管系统 大血管的伸张和膨胀，损害了血管内皮和主动脉压力感受器，导致血压不稳定，胸内压改变易造成血压改变。 健康老人仰卧时心率不改变，但坐位时稍减慢，无冠心病者24小时心率变异小，交感和副交感阻滞后的窦性节律减低。 心排出量增加主要源于搏血容量增加而非心率增快。 心血管系统 血管运动张力降低，迷走和交感的影响减少，血管运动控制降低，促发了心排出量减低或外周阻力降低时昏厥发生，药物也更易促发体位性低血压。 心排出量减低易导致肾和脑血流减低，加之自体调节减弱，肾和脑易发生围手术期缺血。 心房起搏细胞减少，70岁约减少10%。心肌纤维胶原和脂肪沉着，心内膜下钙化等使老年人易发生心律失常。房颤尤其是快速房颤使舒张期充盈减低，老年人不易耐受，术前应考虑电转复或用胺碘酮纠正，使心率低于100次。 心血管系统 老人最大心排量减低25%，以及肌肉量和长度减低，使氧利用减少，80岁老人较20岁年轻人有氧代谢能力减低50% 血液中去甲肾上腺素和肾上腺素浓度增高，交感神经活性随增龄似有增加，但心脏和血管表面被占据的β受体多，导致β受体脱敏感，细胞信号传导下调。 主动脉压力感受器敏感性下降，对低血容量等应激刺激的反应减低。在服用β阻滞药和血管转化酶抑制剂者更明显。 血液和免疫系统 老年人血色素，血球压积和骨髓铁储备减少，故小量出血后也易致贫血。 由于T细胞数量减少和胸腺萎缩，细胞免疫力降低。 呼吸系统 随增龄中枢和化学受体对低氧，高二氧化碳和机械刺激反应减低以及中枢神经完整性下降，增加了缺氧和高碳酸血症危险。 苯安定类药，阿片，挥发性麻醉药的呼吸抑制在老年人加强。 身高减低，脊椎钙化导致胸壁桶状，膈肌变平，肋间肌软弱，胸壁僵直增加了呼吸功，减低了呼吸效率，使胸和肺顺应性下降，导致了年龄相关的通气和血流分布不均增加，小气道萎陷。 呼吸系统 表面活性物质产生减少，肺弹性回缩减低，呼气末肺容量增加，使残气量增加，回缩力丧失导致在低肺容量时气流减低。 气道萎陷增加了肺底部对膈肌和腹肌的依赖性，肺容量降低加重了通气不均分布，通气效能减低，也是术后并发症的诱因。 上呼吸道不稳定性增加，睡眠时尤著，老年人更易发生睡眠时缺氧和二氧化碳储留。 呼吸系统 老人咳嗽反射敏感性降低，食道反流增加，需较高胸腔负压克服上呼吸道高阻力，易发生静息误吸。 增龄不引起肺容量改变，但功能残气量和闭合气量增加使通气血流匹配不佳。 解剖死腔因气道和肺泡管加宽而增大，气道弹性纤维减少故在静吸通气时气道关闭较早，残气量增大。65岁的人坐位潮气通气时肺泡也不完全开放，卧床老人肺不张常见。 呼吸系统 肺血管床总面积降低可能是肺动脉压增高的原因。由于肌肉量减少，生理活动减少，心率减慢，最大氧消耗降低，PaCO2通常不变，但每增龄10年，肺弥散能