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Computed Tomography of Chest Electriocardiogram 入院诊断 1. 扩张型心肌病 (原发性、酒精性、缺血性、心律失常，肥胖型）？ 心律失常 快速性心房扑动 肺部感染 胸腔积液，心包积液 左心室内占位性病变（血栓、粘液瘤） 2.肥胖 3.高血压病。 治疗策略 1.保守药物治疗 降压，，利尿，抗菌素，低分子肝素钙，呼吸机，倍他乐克，23.75mg QD 2.介入，冠脉造影 3. 心脏移植 左心室附壁血栓 左室附壁血栓的形成多是继发于急性心梗之后，是急性心梗的常见并发症之一。附壁血栓形成后反过来引起急性心梗的可能很小，主要是可能会出现血栓的脱落，从而出现体循环动脉栓塞的可能性加大，最常见的栓塞部位就是脑。所以目前的主要矛盾并不是并发心梗的风险，而是并发脑栓塞的风险较大. 讨论 病人通过正规的心衰药物治疗，以及抗菌素，低分子肝素钙的治疗，病人症状改善不明显， BP130-140/90-100mmHg Weight 108kg. 房扑射频消融术？ 控制体重 措施 每日三餐，2两/餐 两个月体重116 82kg。 病人呼吸困难症状明显改善，UCG提示EF从18%增加到30%左心室血栓消失。下肢水肿消失。 心电图仍然房扑。 病人出院，门诊随访。 静息心肌灌注显像：左室心腔明显扩大，后壁心肌血流灌注轻度减低。 随访6个月后 病人一般情况稳定，无心悸胸闷，气喘等症状，已经开始正常工作。 思考 病人的主要病因是肥胖，因此控制体重是主要的，开始阶段对体重控制没有重视，病人症状控制不好，症状反复，从控制体重开始，病情逐步好转并趋于稳定。在之后的随访过程中，继续控制体重，心脏结构与功能明显好转。房扑转为窦律。说明，对于肥胖型心肌病的治疗，预后要比原发性扩张型心肌病要好。 Should We Target Obesity in Advanced Heart Failure? Obesity is a risk factor for the development of heart failure (HF), but has been associated with improved survival in patients with established HF. Morbidly obese individuals (BMI ≥ 40 kg/m2) aged 50 years with severely depressed systolic function and NYHA class III-IV symptoms should be considered for malabsorptive bariatric surgery at an experienced center. Transl Res.?2014 Apr 18.Obesity?and heart failure: epidemiology, pathophysiology, clinical manifestations, and management. Obesity?is a risk factor for heart failure (HF) in both men and women. Severe?obesity produces hemodynamic alterations that predispose to changes in cardiac morphology and ventricular function, as?obesity?cardiomyopathy. Substantial weight loss in severely obese persons is capable of reversing most?obesity-related abnormalities of cardiac performance and morphology and improving the clinical manifestations of?obesity cardiomyopathy. Follow-up for 7 months later 小结 1.如何从复杂的病情中找出清晰的思路 2. 病因治疗始终都是心脏重症的根本 3. 多器官功能衰竭，一定不能忽视万恶之源的寻找 4.指南要灵活运用 5.心衰的治疗一定要考虑病人预后 心衰发展分为4个阶段 根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰,可分成4个阶段。 前心衰(A) 前临床心衰(B) 临床心衰(C) 难治性终末期心衰(D) 这4