【自闭症、孤独症】自闭症、孤独症儿童认知能力评估表.docVIP

【自闭症、孤独症】 自闭症、孤独症儿童认知评估表 儿童姓名： 性别： 出生年月日 中心： 评估次数 第一次 第二次 第三次 第四次 评估日期 儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 岁 月 评估员 序 号 评估范围 评估项目 评估记录 （P、E、F或X） 参考年龄 备注 1 经验与表征 按照指令交出物件 12-24月 2 在口头命令下，指出自己的身体部位 24-36月 3 指出玩具动物的身体部位 24-36月 4 示范使用物品 24-36月 5 辨认图片 36-48月 6 指认男孩和女孩 36-48月 7 说出图片中东西遗漏的部分 48-60月 8 说出图片名称 48-60月 9 因果关系 简单推理 知道动作引起的直接后果 7-14月 10 明白物品间的关系 12-24月 11 示意求助 24-36月 12 分类 物品图片分类（功能分类） 48-60月 13 完成简单拼图 60-72月 14 物品图片分类（概念分类） 60-72月 15 配对 实物配对 18-24月 16 两种质地物品配对 24-36月 17 排序 指出第一、第二和最尾的位置 48-60月 18 依长短排列小木棍 48-60月 19 概念 时间概念 说出一周包含哪些天 60-72月 20 能分辨图片中的时间（早上、晚上） 60-72月 21 说出四季名称 60-72月 22 回答简单钟面问题 60-72月 23 空间概念 掀开盖着自己脸的毛巾 6-12月 24 模仿将物件放进容器 10-16月 25 找寻隐藏的物体 10-16月 26 伸手抓握视线内的物体 6-18月 27 从容器中取出物品 12-24月 28 知道物品的固有摆放方式 12-24月 29 按要求放置物品（上面、下面） 24-36月 30 按要求摆放物品（里、外） 36-48月 31 按要求取物品（前面、后面） 48-60月 32 颜色概念 配对红、绿颜色（外形相同） 24-36月 33 配对黄、蓝颜色（外形、大小不一） 24-36月 34 基本颜色分类 36-48月 35 说出颜色名称 36-48月 36 说出常见物体的颜色 48-60月 37 形状概念 配对三种基本形状 24-36月 38 基本形状分类 36-48月 39 说出形状名称 48-60月 40 按要求自行画出常见形状 60-72月 41 数前概念 依要求指出大小 36-48月 42 指出多少 36-48月 43 指认长短 36-48月 44 说出物件大小 36-48月 45 区别物体的轻重 48-60月 46 辨认一半和整个的东西 60-72月 47 数概念 重复2-3个数字 24-36月 48 按指示拿一定数目（1—5个）的物品 48-60月 49 数出2块及7块积木 48-60月 50 唱数 48-60月 51 交出2块及6块积木 60-72月 52 认读数字（1-10） 60-72月 53 重复4-5个数字 60-72月 54 简单加法运算 60-72月 55 简单减法运算 60-72月 评分方法： 通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目 中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目 题数 ___ __ ___ __ __ ___ 级别 通过 中间项 未通过