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乳腺癌术后放射治疗临床路径 （2012年版） 一、乳腺癌术后放射治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1.第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50伴Z51.002）。 2.行乳腺癌根治术或改良根治术后。 （1）局部和区域淋巴结复发高危的患者，即T3及以上或腋窝淋巴结阳性≥4个。 （2）T1、T2 1-3个淋巴结阳性同时含有下列一项高危复发因素患者可以考虑术后放疗： ①年龄≤40岁； ②激素受体阴性； ③淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%； ④Her-2/neu过表达等。1-3个但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数≥10个），且不含有其他复发的高危因素的患者，照射靶区只需包括患侧乳腺； （2）腋窝淋巴结转移≥4个，照射靶区需包括患侧乳腺，锁骨上/下淋巴引流区； （3）腋窝淋巴结转移1-3个，但含有其他高危复发因素，如年龄≤40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%、Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺，可以包括或不包括锁骨上/下淋巴引流区； （4）腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，原则上照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下淋巴引流区。 2.乳腺癌根治术或改良根治术后放疗。 （1）适应症： ①原发肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁； ②腋淋巴结转移≥4个； ③T1,T2，淋巴结转移1-3个者，包含下列一项高危复发因素患者可以考虑术后放疗（需结合患者病情）：年龄≤40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%、Her-2/neu过表达等复发高危因素。 （2）照射靶区：胸壁+锁骨上/下淋巴引流区，腋窝不作为常规术后放疗的靶区，内乳淋巴引流区术后放疗的价值尚不肯定，Her-2过表达的患者原则上不考虑预防性照射内乳引流区（考虑到曲妥珠单抗对心脏的影响）。对于T3N0患者可以考虑单纯胸壁作为照射靶区。 （三）临床路径标准治疗日为≤49天。 （四）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C50伴Z51.002乳腺癌疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （五）放射治疗前准备。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能； （3）胸片、心电图、腹部和盆腔超声。 2.根据患者情况可选择：电解质、血糖、凝血功能、肿瘤标志物、肺功能、超声心动图、胸部CT、ECT骨扫描、痰培养、血培养等。 （六）选择用药。 放射治疗前后可应用皮肤防护剂，以减低皮肤反应。 （七）实施放射治疗。 患者仰卧于乳腺托架上，调整托架的角度，使胸壁与模拟定位机床面平行，患侧上臂外展90°。 1.全乳照射。 （1）放射源的选择：4-6MV X线。 （2）射野：上界为锁骨头下缘，即第一肋骨下缘；下界为乳腺皮肤皱折下1-2 cm；内界为体中线；外界为腋中线或腋后线。 （3）照射剂量：全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物, 或总量42.5Gy，每次2.66Gy。然后原发灶瘤床补量，一般可在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2-3 cm，用适宜能量的电子线或X线缩小切线野。瘤床补量总剂量为DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。 2.乳腺癌根治术或改良根治术后放疗。 （1）胸壁照射： ①放射源的选择：4-6MV X线切线野； ②射野：上下界基本同全乳照射，因为大部分情况都同时含有区域淋巴结照射指证，所以上界需要和锁骨上野衔接。 ③照射剂量：使用组织等效填充物以增加皮肤表面剂量。全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。全胸壁垫补偿物DT0 Gy/2周/1次，以提高胸壁表面剂量。织补偿物)的厚度, 并定所选用电子线的量, 减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量, 尽量避免产生放射性肺损伤①射野：上界为环状软骨水平，下界第一前肋骨水平，内界为体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘②照射剂量：可采用高能X线和电子线混合以减少肺尖的剂量，总剂量 50Gy，锁上区剂量计算参考点为皮下3-3.5cm，其分割剂量为1.8-2.0Gy，所有治疗计划按每周5天安排。 （3）其他淋巴引流区照射： 腋窝照射野：和锁骨上野6 MV-X线DT 40Gy/5周/2次锁骨上区深度以皮下3 cm计算腋窝深度根据实际测量计算，欠缺的剂量采用腋后野补量至DT 50Gy。腋后上界锁骨下缘下界腋窝下界胸廓内侧缘肱骨内缘I-II度皮肤反应。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十）参考费用标准 单纯乳腺照射2.5-3万元，合并区域淋巴结照射(无论保乳或乳房根治/改良根治术后)3.5-4万元。二、乳腺癌术后放射治疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50） 主 要 诊