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后再灌注时代难题的中西医结合治疗思考 史载祥 卫生部中日友好医院 上个世纪70年代中西医结合以活血化瘀为主治疗急性心肌梗死(AMI)，叫‘使急性心肌梗死病死 率、较单纯西医内科保守治疗的30％下降至13～16％，但80年代以后，进入梗死相关动脉血运重建、 溶栓或经皮冠脉介入(PCI)使闭塞冠脉再通，恢复心肌肌灌注，从而挽救缺血心肌，缩小梗死面积， 保护心室功能，改善患者近远期预后，已成为当今治疗急性心肌梗死最有效的方法，AMI的病死率 己下降5—7％，中西医结合治疗AMI的许多优势已风光不在。随着包括静脉溶栓，冠状动脉内溶 灌注治疗的技术成熟、普及，目前美困每年89万例，我困每年也近10万患者接受再灌注治疗，并且 还以每年30—50％的速度增加。再灌注治疗是冠心病AMI治疗的里程碑，从被动、保守转为主动、积 极的由．运熏建，挽救了无数患者的生命，但再灌注治疗后也产生了新的治疗难题和困惑，如并发的 无再流现象(no—reflow phenomenon)急性血栓形成、再狭窄、再灌注损伤、左室熏构加重的心功能损 伤等，上述情况有些实际上是心肌缺血的延续和叠加，由于心肌组织未能得到真正再灌注，向．是继 续缺血．，故损伤加晕，后果严币甚至危及患者生命。另外有的由于早期心窜扩大和晕构、心力衰竭、 心律失常等并发症发生率高，预后差。再灌注带来了生机，但也出现了新的问题，且亟待解决。由 于这些问题均产生于再灌注治疗后，我们姑且将此称为“后再灌注时代难题”，尽管现代医学从药物 b／III 应心如血小板糖蛋白II Q受体拈抗剂阿昔单抗、氯比格雷干预，药物洗脱支架(雷帕霉素)的 采用，以及PCI时使用远端保护纲丝或血栓抽吸旋切导管等，有一定进展但仍不理想，有些远期效 J避尚不得砸知。故在后再灌注剀‘代的治疗中，中西医结合值得进一步探索。 ‘、血瘀络组与微循环障碍 冠状动脉微循环的完整性和充分的组织灌注足再灌注成功的真正标准。一但发生了无再流等难 题，再成功的PCI都是失败的，甚至是有害的，得不偿失的。 3级(≤YIMI2级)发生率为 血．管性无复流指PCI或支架置入成功后冠脉血流未达正常TIMI 肌声学造影(MCE)研究发现，AMI急诊PCI后冠脉血．流为TIMI2级者，MCE均显示组织无再流 (缺血．面积超过PCI前的25％)，即使冠脉血流恢复IIMI3级，仍有16-32％患者存在心肌水平无再 6 ±32个月，证实微循环功能障碍是心源性死亡和联合事件(心源性死亡、再感染和心力衰竭)的独 立预测因索。再灌注的临床实践告诉我们，不仅要重视心外膜冠状动脉血流，还应重视冠状动脉微 循环的血流。过去20年由于方法学的限制，冠脉微循环这个重要的领域相对的沉寂，随着心血管影 像学技术的快速发展，冠脉造影、核素扫描、血管内超声、核磁共振、正电子发射断层摄影、单光 予发射断层摄影、心肌声学造影等技术，使评价心肌血流灌注和存活心肌成为可能。尤其MCE应用 微泡造影剂，在二维超声上州‘见心肌对比增强，通过计算机自动图像采集和分析技术，可准确对心 肌血流灌注定量分析。微循环的完整被损害及充分的组织灌注受阻做为后再灌注时代的主要困惑之 一，已经倍受瞩目。有人说“回顾再灌注历史，过去20年基本上是心外膜冠状动脉再灌注的20年， 相信未来的10年将是微循环灌注的10年”。 冠脉微循环障碍的中医认识应属心脉受损，血瘀络阻，整体气血、脏腑、经络功能障碍，可 导致心络瘀阻。而局部的血瘀及受损又是整体血瘀证的再致病因素。中医血瘀证临床上大部分可 归属“血管源”性疾病，大、中、小血管多为中医之经脉，小血I管、微动脉、微静脉可归属于中 医学之络，《灵枢-脉度》说“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙络”，指出经脉是主干，络 脉是由经脉支横分出，并再进一步网络状分布，逐层细分至孙络。中医络脉与微循环十分类似， 微循环已成为中医囟．瘀证诊断微观辨证中的熏要内容。络有阴阳之分，阳络循行于皮肤、体表： 阴络循行体内，络布各脏腑，叶天十所指“阴络即脏腑隶下之络”，依脏腑不同_向．有心络、肾络、 肝络、肺络等。心络类似心脏微循环，心络瘀阻，血行不畅或瘀滞，甚或形成微小瘕积(血栓)， 口J‘类同心肌微循环的完整性受损，灌注不足。以往研究表明冠心病血瘀证患者冠脉造影病变支数 以及阻