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武汉理工大学爱心援助基金申请表
填表日期: 年 月 日
个人基本情况 姓名 性别 出生年月 照片 身份证号 民族 所在院系 学制 学号 在校住址 在校电话 Email 家庭电话 家庭住址 邮编 申请援助基金原因说明(附相关证明材料) 所患疾病 治疗医院 目前病情
家庭经济状况
已发生的
医疗费数额 预计医疗费
总额 申请资助
金额 申请人签字: 年 月 日 院系意见
负责人签字(盖公章): 年 月 日 学工部意见
负责人签字(盖公章): 年 月 日 校医院意见
负责人签字(盖公章): 年 月 日 基金会意见
负责人签字(盖公章): 年 月 日 工作小组意见
经给予__________同学_________元救助。
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