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拖拉机驾驶证申请表.doc
拖 拉 机 驾 驶 证 申 请 表
申请人信息 姓名 性别 出生
日期 国籍 身份证明名称 号码 照 片 号码 住所地址 联系地址 联系电话 邮政编码 申请业务种类 申领 □初次申领 申请准驾机型代号 现准驾机型代号 □增加准驾机型 换证补证注销 □有效期满 有效期截止日期 有效期限 □转出 转出原因 □户籍迁出 □去外地居住 转出地监理机构 □转入 转入原因 □户籍迁入 □来本地居住 原驾驶证档案编号 □身份信息变化 信息内容 变更后的身份信息 □证件损毁 损毁原因: □补证 补证原因: □注销 注销原因: 申请
方式 □本人申请 □监护人申请 . □委托 代理申请
本人签字:
. 年 月 日 委托
代理 代理人/监护人姓名 身份证明 号码 住 址 申告的义务和内容 拖拉机驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形: 一、提供虚假申请材料,以欺骗等不正当手段申领拖拉机驾驶证; 二、被吊销拖拉机驾驶证或者机动车驾驶证未满两年; 三、造成交通事故后逃逸被吊销拖拉机驾驶证或者机动车驾驶证; 四、驾驶许可依法被撤销未满三年; 五、拖拉机驾驶证被暂扣; 申 请 人 签 字 六、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。 上述内容本人已认真阅读,本人不具有所列的不准申请的情形。 年 月 日
填 表 说 明
一、填写时使用黑色、蓝色墨水笔,字体工整。 二、标注有“□”符号的为选择项目,选择后在“□”中划“√”; 三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写,不得空项。其中: 1、“身份证明名称”:填写“居民身份证” 和《居民身份证》证号。属于在暂住地申请的,分别填写“居民身份证”和《居民身份证》证号、公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码。 2、“住所地址”:填写《居民身份证》记载的地址。 3、“联系地址”:填写能够联系到申请人的地址。 4、“联系电话”:填写能够联系到申请人的电话。 四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写: 1、属于申领拖拉机驾驶证的,填写申领栏中申请的“准驾机型代号”;属于增加准驾机型的,还应填写“现准驾机型代号”。 2、准驾机型代号: (1)大中型方向盘式拖拉机(发动机功率在14.7千瓦以上),准驾机型代号为“G”; (2)小型方向盘式拖拉机(发动机功率不足14.7千瓦),准驾机型代号为“H”; (3)手扶式拖拉机和手把式拖拉机,准驾机型代号为“K”。 3、属于换证、补证或注销的,先选择具体的业务种类,如属于有效期满换证的,在“□有效期满”内划“√”,再填写此项业务栏后的相应项,如:有效期满换证的还应当填写“□有效期满”后的“有效期截止日期”和“有效期限”。换证、补证业务交由他人代理的,或者注销拖拉机驾驶证由监护人提出注销的,填写“申请方式”和“委托代理”栏,同时,必须由本人在“申请方式”栏后的本人签字处签名。 五、申请人必须认真阅读“申告的义务和内容”,如实申告,并在“申请人签字”内签名。
拖拉机驾驶人身体条件证明
申请人填报事项 申请人信息 姓 名 性别 出 生日 期 国
籍 身份证明名称 号码 申请/已具有准驾机型代号 档案编号 申告事项 本人如实申告 □具有
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