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博白县城镇重大疾病医疗救助.doc
博白县城镇重大疾病医疗救助
申 请 审 批 书
编号( )
申请人姓名__________________________
申请人住址__________________________
申请时间__________________________
博白县民政局制
博白县城镇重大疾病医疗救助审批表
申请人
姓 名 性 别 出生
年月 家庭住址及
人 口 患者相片 对象
类别 患病病种 医疗费票据总额 单位及其他报销总额 个人实际负担总额 申请救助总额 1寸 指 印 申
请
人
家
庭
成
员
情
况 姓 名 性别 与申请人关系 年 龄 身体状况 收入情况 备 注 申
请
理
由
申请人:
年 月 日 审
批
程
序
及
意
见 乡(镇)居委会意见:
居委会负责人签字:
年 月 日 乡镇民政办审核意见:
民政助理签字:
年 月 日 乡镇人民政府意见:
负责人签字:
年 月 日 民政局责任股室意见:
责任人签字:
年 月 日
协调小组审批意见:
领导签字:
年 月 日 ___________乡(镇)___________居委会(办事处) 申请时间:
申请城镇重大疾病医疗救助的证明材料
1、身份证复印件;
2、户口簿复印件;
3、低保证复印件;
4、病历诊断依据及证明;
5、所在单位报销证明;
6、医保单位报销凭证;
7、自付医药费(票据)。
-2-
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