安医大二附院诗友会会员申请表.doc

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安医大二附院诗友会会员申请表 姓 名 性别 出生年月 民 族 籍贯 政治面貌 所在科室 职务 职称 电子邮件 QQ 号码 手机号码 兴趣爱好 主 要 相 关 经 历 (填写创作和发表作品、出版著作或参加朗诵活动等情况) 诗 友 会 意 见 年 月 日 备 注 注:请会员直接在电子版上填写,粘贴好电子版证件照后于5月12日前发至邮箱:506620370@.

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