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设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位(人): 地 址: 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 床位(牙椅) 服务对象 诊疗科目 投资总额 注册资金(资本) 其他 提交文件目录: (1)选址报告; ( ) (2)可行性研究报告; ( ) (3)设置申请单位(人)的基本情况证明; ( ) (4)其他。 ( ) 设置单位(人): （章） 年 月 日 设置地 的市、区（县） 卫生局 意 见 年 月 日 （章） 审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 主 管 领 导 意 见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日 资 信 证 明 设置单位(人) 地 址 资金总额: 万元。 其 中: 固定资金: 万元；流动资金： 万元 固定资金来源 构成和数额 流 动 资 金 来源和数额 主 管 财 务 单 位 证 明 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。 负责人签字： 年 月 日（公章） 财政部门 或其认定 部门意见 审查意见： 负责人签字： 年 月 日（公章） 附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写  医疗机构法定代表人任职证明 ___________________卫生厅（局）： 兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务情况： 特此证明 人事主管部门（章） 上级主管部门（章） 年 月 日 注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。 ______________________医疗机构法定代表人签字表 姓 名 职 务 人事关系 所在单位 电 话 工作单位 地 址 电 话 家庭住址 电 话 签 字 年 月 日 人事关系 所在单位 (章) 年 月 日 身份证复印件： 本医疗机构印章: 法定代表人印章: 年 月 日  设置医疗机构批准书 批准文号： 字( )第 号 ————————： 经核准同意按照下列事项设置医疗机构： 类 别： 名 称： 选 址： 床位(牙椅)： 服务对象： 诊疗科目： 投资总额： 注册资金(资本)： 其 他： 本批准书有效期至 年 月 日止。 批准机关： (章) 年 月 日  设置单位(人) (章) 地 址: 邮编: 电话: 申请核定名称: 备注： 1、类别 2、性质 3、床位 4、服务对象 5、其他 设置地的区(县)卫生局初审意见: (章) 年 月 日 审查人员意见: 签字: 年 月 日 主