江苏省瓶装燃气经营许可申请表.doc

江苏省瓶装燃气经营许可申请表 企业名称 负 责 人 申报日期 江苏省建设厅制 燃 气 企 业 基 本 情 况 企业名称 电 话 详细地址 邮政编码 建立时间 批准建立部 门 主管部门 经济性质 注册资金 开户银行及 帐 号 营业执照 编 号 气瓶充装许 可 证 编 号 经营范围 固定资产：原值 万元，净值 万元 流动资金： 万元 职工总数 人，其中管理人员数 人 工程技术人员数 人，其中：外聘技术人员 人 年供应瓶装燃气 吨 主要 设备 设施 情况 从 业 人 员 情 况 主 要 管 理 人 员 职 别 姓名 职务 文化程度 职称 从业时间 法定代表人 技术负责人 安全负责人 财务负责人 主 要 工 种 工 种 人 数 持证人数 颁 证 部 门 安全员 灌装工 运行工 驾驶员 押运员 工 程 技 术 人 员 姓 名 性别 出生年月 文化程度 职称 从业时间 本企业申请瓶装燃气经营范围： 法定代表人签字： 年 月 日（公章） 设 区 市 建 设 部 门 审 批 意 见 年 月 日（盖章） 许可证编号： 本表格一式三份 发证日期： 年 月 日