无锡市工伤职工劳动能力.doc

无 锡 市 工 伤 职 工 劳 动 能 力 复 核 鉴 定 申 请 表 用人单位名 称 职工姓名 性别 身份证 号 码 事故或职业病 诊断时间 申请复核鉴定的详细理由： 申请方（个人签字/单位盖章） 用人单位联系人和联系电话 用人单位详细地址和邮政编码 工伤职工联系人和联系电话 工伤职工详细地址和邮政编码 附件清单： 1、工伤职工二代身份证复印件； 2、工伤认定决定书复印件； 3、病历资料复印件； 4、市级劳动能力鉴定结论复印件； 5、收到市级鉴定结论的依据复印件（须提供原件核对）； 6、鉴定费400元 7、其他： 递交申请时间 递交人签字 接收人签字 鉴定意见： 医师签名： （鉴定委员会签章） 日 期： 年 月 日 备 注