海口市放射诊疗（校验）.doc

海口市放射诊疗（校验） 申报审批服务表 申报项目： 申报单位： （盖章） 负 责 人： （签名） 编 号： 填表日期： 年 月 日 印制单位：海口市卫生局 以下信息由申报者填写 申报者基本信息 医疗机构名称 地 址 法人代表/ 负责人 联系电话 联 系 人 电 话 许可证编号 放射工作人员数 有 效 期 年 月 日 至 年 月? 日 提 交 资 料 □1、放射诊疗许可申请表(校验)； □2、《放射诊疗许可证》原件正副本； □3、本年度辐射工作场所防护检测报告； □4、由职业健康检查资质单位出具放射诊疗工作人员健康监护资料 □5、年度放射诊疗工作开展情况报告（包括放射诊疗设备、人员清单及变动情况；放射工作人员健康检查和教育培训情况；放射防护与质量控制管理与检测情况；放射事件发生与处理情况等）。 申请机构保证书 申请机构保证书 本机构申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法；如有不实之处，我机构愿负相应的法律责任，承担由此造成的一切后果。 申请机构（盖章） 法定代表人（签字） 年 月 日 以下信息由相关部门填写 审 批 服 务 信 息 卫生监督局 意 见 经办人（签名）： （盖 章） 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 审批人员 意 见 审批办主任 意 见 行政审批 领导意见 发 证 信 息 证件名称 证件编号 发证日期 发证人 领证人 联系电话 身份证号码 备 注