中西医执考实践技能常见疾病——备考.doc

一、慢性支气管炎与中医学的“久咳”病相似，属中医学“咳嗽”、“喘证”等范畴。　　　　【中医病因病机】主要与外邪侵袭和内脏亏损有关，特别是与肺、脾、肾等脏腑的功能失调密切相关。　　1.外邪侵袭2.肺脏虚弱3.脾虚生痰4.肾气虚衰总之，本病病因病机常因暴咳迁延未愈，邪恋伤肺，使肺脏虚弱，气阴耗伤，肺气不得宣降，故长期咳嗽、咯痰不愈，日久累及脾肾。病情多为虚实夹杂，正虚多以气虚为主或兼阴虚，痰饮停聚为实，或偏寒，或偏热，日久夹瘀。其病位在肺，涉及脾、肾。　　【临床表现】　　常有长期吸烟或经常吸入刺激性气体及反复上呼吸道感染病史。本病进展缓慢，症状逐渐加重，以长期反复发作为特点，每年累计发作时间都在3个月以上，并连续多年。　　1.症状　　（1）咳嗽　早期咳声有力，白天多于夜间，病情发展，咳声变重浊，并痰量增多。继发肺气肿时，常伴气喘，咳嗽夜间多于白天，尤以临睡或清晨起床时更甚。　　（2）咯痰　多数为白色黏液痰，清晨及夜间较多，在病情加重或合并感染时增多变稠或变黄。老年人咳嗽反射低下，痰不易咯出。　　（3）喘息　见于喘息型患者，由支气管痉挛引起，感染及劳累后明显，合并肺气肿后喘息加重。　　2.体征　　慢性支气管炎早期常无明显体征。有时在肺底部可闻及湿性和干性啰音，喘息性支气管炎在咳嗽或深吸气后可听到哮鸣音，发作时有广泛的湿啰音和哮鸣音。长期反复发作，可见肺气肿的体征。　　3.主要并发症　　（1）阻塞性肺气肿（2）支气管扩张症（3）支气管肺炎　　【实验室及其他检查】　　1.血常规检查细菌感染时可出现白细胞总数和中性粒细胞增高。　　2.痰液检查涂片可发现革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌，痰培养可发现致病菌。　　3.X线检查早期可无异常，随着病情发展，可见肺纹理增多、变粗、扭曲，呈网状或条索状阴影，向肺野周围延伸，以两肺中下野明显。　　4.肺功能检查　　　本病早期病变多在小气道，大气道通气功能尚在正常范围内，常规肺功能检查可无异常发现，但闭合气量检测可见增大，最大呼气流速-容量曲线图形异常，最大呼气中段流速（MMEF）降低。以后发展至气道狭窄或有阻塞时，出现阻塞性通气功能障碍，表现为第1秒用力呼气量（FEV1）下降，合并肺气肿时，肺残气量明显增高，肺总量也增大。　　【诊断与鉴别诊断】　　1.诊断　　（1）诊断要点　　临床上以咳嗽、咯痰为主要症状或伴有喘息，每年发病累计3个月，并连续2年或以上。除外具有咳嗽、咯痰、喘息症状的其他疾病，如支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、尘肺、肺脓肿、心功能不全等。　　（2）分型　　单纯型：主要表现为咳嗽、咯痰两项症状。　　喘息型：除咳嗽、咯痰外，尚具有喘息症状，并经常或多次出现哮鸣音。　　（3）分期　　急性发作期：指在1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或在1周内“咳”、“痰”或“喘”等症状中任何一项明显加剧。　　慢性迁延期：指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状迁延1个月以上者。　　临床缓解期：指病情自然缓解或经治疗后症状基本消失，或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持两个月以上者。　　2.鉴别诊断　　（1）支气管扩张本病以慢性咳嗽、咯痰为主症，常表现为大量脓性痰或反复咯血，胸部X线检查见支气管管壁增厚，呈串珠状改变，或多发性蜂窝状影像，支气管碘油造影可以确诊。　　（2）支气管哮喘喘息型慢性支气管炎需与支气管哮喘鉴别。喘息型慢性支气管炎一般多见于中老年，咳嗽、咯痰症状较为突出，往往因咳嗽反复发作，迁延不愈而伴有喘息。支气管哮喘患者常有个人或家族过敏性病史，多数自幼得病，早期以哮喘症状为主，突发突止，应用解痉药症状可明显缓解，间歇期一般可无症状。支气管哮喘反复发作多年后并发慢性支气管炎，二者不易鉴别，应全面详细分析病史，以明确诊断。　　（3）肺结核活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等典型症状，老年性肺结核上述症状多不显著，易与慢性支气管炎相混淆，应特别引起注意。及时进行胸部X线检查、结核菌素试验和痰结核菌检查，可帮助诊断。　　【治疗】　　1.治疗思路　　　急性发作期主要选择有效抗菌药物治疗。在控制感染的同时，应配合应用祛痰、镇咳药物改善症状。缓解期可应用免疫制剂，提高机体抗病能力，减少发作。中医本着急则治其标，缓则治其本的原则，在急性发作期着意于祛痰宣肺，缓解期重在补益肺脾肾；慢性迁延期证属正虚邪恋，治宜止咳化痰，标本兼顾。　　2.西医治疗　　（1）急性发作期1）控制感染2）祛痰、镇咳3）解痉平喘。　　（2）缓解期主要是加强体质的锻炼，提高自身抗病能力，也可使用免疫调节剂。。　　3.中医辨证论治　　（1）实证（多见于急性发作期）　　1）风寒犯肺证宣肺散寒，化痰止咳麻黄　杏仁　甘草　半夏　橘红　苏子　　2）风