《临床药物治疗学》泌尿系统疾病的药物治疗.doc

第十九章 泌尿系统疾病的药物治疗 学习要求 1．掌握：肾小球疾病、肾功能衰竭及肾移植排斥反应的药物治疗原则和药物治疗方法。 2．熟悉：泌尿系统疾病及肾移植排斥反应的常用治疗药物的特点和使用注意事项。 3．了解：泌尿系统疾病及肾移植排斥反应的病因、发病机制和临床表现特点。 泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关血管、淋巴和神经等组成。其中以肾脏的结构和功能最为复杂，肾脏不仅是人体主要的排泄器官，还是一个重要的内分泌器官，对维持机体内环境的平衡和稳定起重要的作用。本章主要介绍常见的肾脏疾病如：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、肾移植排斥反应等，探讨其药物治疗的理论和方法。 肾小球肾炎 一、急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis，AGN)简称急性肾炎，可由多种病因致病，急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、一过性少尿和氮质血症等为主要临床表现。多种病原微生物如细菌、病毒、寄生虫等均可致病，其中以链球菌感染后的急性肾小球肾炎(acute poststreptococcal glomerulonephritis，APSGN)最常见。 【病因和发病机制】 (一)病因 1．病原菌 一般以β溶血性链球菌A组链球菌中的12型最多见。急性肾小球肾炎的发生与否和病变程度的轻重，均与链球菌感染的轻重无关。 2．致病抗原 目前较明确的致病抗原有内链素(endostreptosin，ESS)、肾炎株伴随蛋白(nephritic strainassociated protein，NSAP)、带正电荷的链球菌体外成分、链球菌神经氨酸酶(streptococcal neuraminidase)等。 3．宿主的易感性 研究表明链球菌感染后的急性肾小球肾炎与遗传易感性有关。 (二)发病机制 1．免疫复合物沉积于肾脏 链球菌感染机体后，上述链球菌的致病抗原诱发机体产生抗体，在循环中形成抗原抗体复合物，随血流抵达肾脏，沉积于肾小球基底膜，激活补体，引起组织损伤。 第十九章 泌尿系统疾病的药物治疗341 2．抗肾小球基底膜抗体 免疫荧光法可见患者肾小球基底膜上有链球菌抗原，可能链球菌菌膜抗原与肾小球基底膜有交叉抗原性。 3．自身免疫反应 尚未完全证实其意义，但有报道本病患者血中链球菌神经氨酸酶活性及游离神经氨酸的水平均升高，表明致病链球菌的神经氨酸酶可使唾液酸从血液免疫球蛋白或组织(包括肾小球)中释放，导致自身免疫，或使正常IgG的抗原决定簇暴露，从而形成抗自身IgG的抗体。 4．低补体血症 本病患者血清中含有激活并消耗补体的物质，引起低补体血症。急性肾炎发病早期，可出现血清总补体浓度(CH50)明显降低，分别测定各补体值，发现浓度均有所下降，表明有免疫反应存在。补体可能通过经典和旁路两个途径被激活。补体系统激活后引起一系列免疫病理改变，特别是上皮下免疫复合物激活补体后形成膜攻击复合物C5b-9，在急性肾炎的发病中起重要作用。 5．免疫介导的炎症反应 免疫复合物，特别是沉积在内皮下及系膜区的免疫复合物，可通过免疫及化学机制吸引循环中的炎症细胞，这些炎症细胞及病变的肾小球细胞又可产生一系列炎症介质，引起肾小球炎症病变。 【临床表现】 本病多见于儿童，多于5～14岁发病，2岁以下或40岁以上的患者仅占所有患者的15％。两性均可发病，男女比例约为2；10发病前1～3周常有上呼吸道炎症，如扁桃体炎、咽峡炎或丹毒、脓皮病等链球菌感染史，后者潜伏期较长，持续2～4周。 (一)一般表现， 本病临床表现轻重不等，轻者可毫无症状，仅尿常规略有异常，称“亚临床型”；3％～5％病例病情甚重，可表现为少尿或无尿，为重型急性肾小球肾炎。 1．尿液改变 几乎所有患者都有血尿，但轻重不等，严重时为全血尿，大多呈混浊咖啡色。肉眼血尿持续时间不长，大多数数天后转为镜下血尿。产生血尿的原因是肾小球毛细血管和基底膜因炎症而受到破坏，使血液中的红细胞漏出所致。患者尿蛋白阳性率达95％以上，尿蛋白量在0.5～3.5g/d之间。一般病后2～3周尿蛋白转为少量和微量，2～3个月消失。部分患者起病时尿量少于500ml/d，且并发氮质血症。2周后多数尿量渐增，肾功能恢复，仅5％患者进展为无尿。 2．水肿 见于70％～90％的病例，轻重不等。轻者仅晨起眼睑、颜面水肿或伴有双下肢水肿，重者延及全身。大部分患者于2～4周内自行利尿、消肿。如水肿或肾病综合征持续发展，常提示预后不良。 3．高血压 见于70％～90％患者，一般为轻、中度，成人多在150～180/90～100mmHg上下，偶见严重高血