《冠心病的现代治疗》.ppt

急性冠脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 无ST段抬高的心梗 不稳定心绞痛 急性心梗 非Q波心梗 Q波心梗 （非透壁心梗） （透壁性心梗） AMI的诊断标准 必须至少具备下列3条标准中的2条： ◆缺血性胸痛的临床病史 ◆心电图的动态演变 ◆心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变 对AMI诊断标准的说明 ◆部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高，而表现为其他非诊断性心电图改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标志物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。 ◆在应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困难，需进一步检查确立诊断。 血清心肌标志物的测定 AMI诊断时常规采用的血清心肌标志物及其检测时间表 3～5 2～4 3～4 5～14 5～10 0.5～1 持续时间（d） 24～48 10～24 24 10～24 10～24 4～8 峰值时间（h） 8～12 8～12 8～12 4～8 100％敏感时间（h） 6～12 3～4 6 2～4 2～4 1～2 出现时间（h） CtnT CtnI AST CK-MB CK 心脏肌钙蛋白 肌红 ? 蛋白 项目 ◆应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），AST ALT方有意义； ◆CK ：肌酸激酶； CK－MB：肌酸激酶同工酶； AST：天冬氨酸转氨酶 AMI诊断时常规采用的血清心肌标志物及其检测时间表的说明 血清心肌标志物测定的注意事项 ◆AST、CK、CK－MB为传统的诊断AMI的血清标志物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性，如肝脏疾病（通常ALTAST）／心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。 ◆肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期心肌标志物，但骨骼肌损伤可能影响其特异性，故早期检出肌红蛋白后，应再测定CK－MB、肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）等更具心脏特异性的标志物予以证实。 ◆肌钙蛋白的特异性及敏感性均高于其他酶学指标，其参考值的范围必须由每一个实验室通过特异的定量研究和质量控制来确定。快速床旁试剂条可用来半定量估计cTnI或cTnT的浓度，用作快速诊断的参考，但阳性结果应当用传统的定量测定方法予以确认。 ◆CK－MB和总CK作为诊断依据时，其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍。 ◆推荐于入院即刻、2～4小时、6～9小时、12～24小时采血。 急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估 ◆对到达急诊科的急性缺血性胸痛及疑诊AMI的患者，临床上常用初始的18导联心电图来评估其危险性。患者病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增高。 ◆如患者伴有下列任何一项：女性、高龄（70岁）、既往梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部罗音、低血压、窦性心动过速、糖尿病，则属于高危患者。 ◆非ST段抬高的急性冠脉综合征反映了从慢性稳定型心绞痛到ST段抬高的AMI的一个连续病理过程。 ◆血清心肌标志物对评估危险性可提供有价值的信息，血清心肌标志物浓度与心肌损害范围呈正相关。非ST段抬高的不稳定型心绞痛患者，约30％ cTnI或cTnT升高，可能为非Q波心肌梗死而属高危患者，即使CK－MB正常，死亡危险也增加。肌钙蛋白水平越高，预测的危险越大。CK峰值和cTnI、cTnT浓度可粗略估计梗死面积和患者预后 。 AMI的治疗部分 ★院前急救 ★ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI住院治疗 ★非ST段抬高的AMI的危险性分层及处理 ★有创检查评价（冠状动脉造影）及PCI或CABG适应证选择 院前急救 AMI死亡的患者中约50％在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。 　　◆院前急救的基本任务 　　◆院前急救的重点 　　◆院前急救的措施 院前急救的基本任务 帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗 院前急救的重点 ◆缩短患者就诊延误的时间 ◆缩短院前检查、处理、转运所需的时间 院前急救的措施 ◆停止任何主动活动和运动。 ◆立即舌下含服硝酸甘油片（0.6 mg），每5分钟可重复使用；若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话 ◆救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术，尽量识别AMI的高危患者[如有低血压（100 mmHg）、心动过速（100次／分）或有休克、肺水肿体征]