非计划拔管的防范与处理张慧娟资料.ppt

有效的导管固定方法 有效的导管固定方法 规范约束制度 规范约束制度 1、更换体位 2、改变床头高度 3、患者的挣扎，肢体活动。都会影响固定效果，至少每小时观察固定和皮肤、循环。 1、RASS评分每班评估 2、RASS评分-3到+4之间进行CAM-ICU评估 3、使用镇静剂病人每小时行RASS评估 判断非计划拔管 1、吸机报警（气道压力、潮气量、漏气）2、气管插管的位置，直接可见气管导管明显脱离气管。3、观察双肺呼吸音。4、生命体征及血氧饱和度的变化。5、在气囊充气状态时，患者还存在呛咳反射或者有声音发出。6、气管切开患者，应注意其导管脱落后堵在伤口处的情况发生。 气管插管非计划拔管的处理 1、若出现可疑情况时，一边确定患者已经出现意外情况，同时立即通知医生；同时做好再插管用物准备；若气管插管脱出距离小于等于6-8cm时，吸净口鼻腔及气囊上滞留物，放出气囊气体，将导管插回原深度；确定气管插管位置，预约床旁胸片；查血气评估患者呼吸生理指标； 2、若气管插管脱出大于等于6-8cm时，立即放开气囊并拔除气管导管；评估患者的病情，选择鼻导管、文丘里面罩吸氧，或者无创呼吸机辅助呼吸密切观察病情变化，若呼吸生理指标，血流动力学指标持续恶化，则重新插管。 警告 不得私自回纳气管插管！ 气管切开非计划拔管的处理 1、若出现意外脱管的情况时，应立即通知医生； 2、若气管切开伤口未形成窦道时（即术后48小时内），给予简易呼吸器辅助呼吸，立即请耳鼻喉科医生会诊；密切观察病情变化，同时做好再切开用物准备； 3、若窦道已形成，给予充分吸痰，放气囊，回纳气管切开管，并重新固定； 4、确定气管切开管位置，预约床旁胸片； 希望我们共同努力 保证护理安全 ICU 张慧娟 非计划拔管的防范与处理 主要内容 非计划拔管的危害 原因分析 非计划拔管的防范 非计划拔管的紧急处理 非正常拔管 并发症、人为意外拔管 正常拔管 治疗结束或者死亡 拔管类别 胃管 尿管 引流管 静脉插管 气管插管 拔管发生的顺序 非计划性拔管-危害 ICU 非计划拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，它直接关系到患者的安全和有效治疗，特别是气管插管可能造成患者的窒息、气管损伤、再感染肺炎、再插管困难、住院时间延长等。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，还将带来医患纠纷的隐患。 管路评估能力不足 管路固定方法不当 镇静、约束不当 医疗护理操作疏忽，移动不当 护理观察不到位 未能满足患者舒适的需要 不配合 无法与医务人员有效沟通 昏迷、躁动、谵妄 麻醉未醒、紧张害怕 患者方面 患者发生非计划性拔管 医护方面 原因分析-医患双方 规范护理操作 积极完善各项制度 加强护患沟通 镇痛静药物的使用 规范约束制度 有效的导管 固定方法 加强低年资护士的培训 预防措施 注意气囊情况 1、要特别测量并记录气管插管的外留长度，若外留部分变长说明导管有部分脱出。外留部分变短说明有下滑，要及时复位。 2、做好每班气囊压力的监测。 注明导管刻度 敷贴更换日期 规范护理操作 积极完善各项制度 加强护患沟通 镇痛静药物的使用 规范约束制度 有效的导管 固定方法 加强低年资护士的培训 预防措施 需要约束的患者签： 浙江医院ICU病人保护性约束知情同意书 规范约束制度 规范护理操作 积极完善各项制度 加强护患沟通 镇痛静药物的使用 规范约束制度 有效的导管 固定方法 加强低年资护士的培训 预防措施 疼痛评估方法 对清醒合作患者推荐采用： 数字评分法 Numeric rating scale, NRS ： NRS是一个从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛但可忍受 疼痛难忍 对机械通气患者推荐 采用重症疼痛观察工具（CPOT） 指标 描述 分数 1.面部表情 未观察到肌肉紧张 放松：0分 表现为皱眉，面部肌肉紧张 紧张：1分 出现以上所有表情并双眼紧闭 痛苦貌：2分 2.身体运动 安静，无运动（不一定表示无疼痛） 无活动：0分 动作慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力 保护性：1分 拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员 焦躁不安：2分 3.四肢肌肉紧张度 被动运动时无阻力 放松：0分 被动运动时有阻力 紧张僵硬：1分 被动运动时阻力非常大，无法完成动作 非常紧张僵硬：2分 4a.人机同步（针对气管插管） 呼吸机无报警，机械通气易 呼吸机耐受：0分 呼吸机报警可自动停止 咳嗽但可耐受：1分 人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁 呼吸机对抗：2分