如何制订重症肺炎治疗策略？精要.ppt

如何制订重症肺炎治疗策略？ 重症肺炎 目前许多国家都制定了重症CAP诊断标准，虽有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态 我国重症CAP标准如下： １.意识障碍； ２.呼吸频率30次／分； ３.PaO2~60mmHg、PaO2/FiO2300，需机械通气治疗 ４.血压90／60mnHg； ５.胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48小时内病变扩大≥50％； ６.少尿：尿量20ml／h，或80ml／4h，或急性肾衰竭需要透析治疗 2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南 CAP患者的病情严重程度不同，其致病菌也存在显著差异 正确评价CAP患者病情，根据其病情进行相应分级治疗，是CAP患者诊治关键 CAP病情严重程度评价方法，主要包括CURB-65及肺炎严重指数（PSI）这两种评分体系 2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南 CURB-65包括: 意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍） 氮质血症（尿素氮≥7mmol/l） 呼吸频率（≥30次/分） 低血压（收缩压90mmHg，舒张压60mmHg） 年龄（≥65岁）这五项。 其中每一项达到标准得1分，0～1分患者可在门诊治疗，2分以上者需要住院，3分以上者可能需要在ICU治疗 2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南 PSI评分 包括的项目较多，主要根据患者年龄、合并症、查体以及生化检查等，共有20个条目，每个条目设置分数不同 将所有条目得分相加，总分按51、51～70、71～90、91～130、130分为I～V级 I～II级可以门诊治疗，III级需要观察，IV级以上需要住院治疗 2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南 CURB-65评分直接与CAP病情严重程度相关，随着评分增高，患者死亡率显著增高；其条目设置简单，在急诊等地应用便捷，应得到更为广泛采用 PSI评分较多关注患者合并症，与肺炎严重程度相关性不强 临床研究表明，PSI评分I～III级患者死亡率无显著差异，而对于IV、V级患者，其死亡率也不及CURB-65评分中IV、V级的患者，显示PSI评分系统不能很准确区分患者的病情 条目复杂，耗时较多，不适用于门、急诊及社区等机构 2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南 哪些患者符合重症CAP，需要ICU治疗，尚无统一标准 对于需要气管插管机械通气或/和出现感染性休克需要血管收缩药物物的，肯定符合重症肺炎标准，需要在ICU救治 符合下述重症肺炎次要标准3项以上也需要在ICU救治 呼吸频率30次／分 氧合指数(PaO2/FiO2)250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向力障碍 血尿素氮(BUN)20mg/dL 感染引起白细胞减少(4000/ul)；血小板减少(100,000/ul) 体温过低(中心体温36℃) 需要积极液体复苏的低血压 CAP的常见致病原? 门诊治疗患者 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒 CAP的抗菌素治疗 推荐根据患者病情严重程度进行分级的经验性治疗 重症CAP应联合用药，同时应注意某些特殊感染的罹患诱因 目前研究发现，CAP多是混合感染，不推荐针对某单一病原体进行治疗 防止细菌药物耐药发生，当存在多种选择时，推荐使用最强抗生素组合 治疗开始的时间与患者预后相关，过长、过短都有不利影响 抗生素治疗应在明确诊断、充分分析病情严重程度等后及时开始 对于住院患者，推荐在急诊室立即开始治疗CAP CAP的抗菌素治疗 门诊治疗患者 既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素的患者：大环内酯类（阿奇霉素，克拉霉素或者红霉素）或多西环素 存在合并症，如慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酒精中毒；恶性肿瘤；脾切除；免疫抑制状态或使用免疫抑制剂；过去3个月内使用了抗菌药物或具有其它耐药肺炎链球菌感染危险因素患者： 呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星） 或者β-内酰胺类+大环内酯类（多西环素可替换大环内酯类） CAP的抗菌素治疗 非ICU病房住院患者 呼吸喹诺酮 β-内酰胺类+大环内酯类药物（头孢噻肟，头孢曲松，氨苄西林；厄他培南适用于有指征的患者；多西环素可替代大环内酯类，对青霉素过敏患者应使用呼吸喹诺酮） 两种方法疗效相似，但应该根据患者既往用药历史选择其一 CAP的抗菌素治疗 ICU住院患者 β-内酰胺类药物+阿奇霉素或氟喹诺酮（青霉素过敏者，推荐呼吸氟喹诺酮类和氨曲南） 针对假单胞菌属感染，使用同时具备抗肺炎链球菌及假单胞菌活性的β-内酰胺类（哌拉西林-他唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，或美罗培南）+环丙或左氧；或+氨基糖甙类+阿奇霉素；或+氨基糖甙类+抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者，用氨曲南替代β-内酰胺类药物） 对社区获得性MRSA感染，加万古霉素或利奈唑胺 HAP和VAP的定义和分类