胸腔镜在胸外科的应用.ppt

* 省去了诸如腹腔镜手术等需要先注气的麻烦，为胸外科医师实施腔镜操作提供了广阔的视野和充分的发挥余地 自发性气胸和肺大疱 手术指征之特殊情况 年轻的自发性气胸患者，尤其是学生，由于升学，体育活动等关系，首次气胸发作也该手术，可以减轻心理负担 偏远地区、高空作业、渔民、司机等特殊职业者， 因为一旦发作，危险性较大，所以首次气胸发作也该手术 巨大肺大泡，由于压迫周围正常肺组织，即使不发生气胸，也会大大影响肺功能，也该及早手术 自发性气胸和肺大疱 步骤 建立腔镜孔 探查 肺大疱切除或结扎 试水鼓肺 胸膜固定 喷洒高渗葡萄糖 置管关胸 自发性气胸和肺大疱 术后第一天照片，若肺复张好，就可拔管，术后3天就可出院，常规开胸至少一周 术 前 术后第一天 自发性气胸和肺大疱 自发性气胸有很高的复发几率，第一次发作经保守治疗后再次发作几率30-50%，第二次复发后再发作几率50-80% 穿刺及置管并不能解决根本问题 VATS可以行肺大疱切除或结扎，从而预防气胸复发，自发性气胸目前已首选VATS VATS肺减容术 重度COPD治疗 内科：吸氧、解痉平喘、激素、控制急性感染 外科 肺减容（历史：1947年） 肺移植（历史：1994年） 终末期肺气肿手术选择：肺减容？肺移植? 资料显示，两者术后均有较多并发症，在术后早期肺功能改善方面，单侧肺移植优于双侧肺减容，但费用高、术后需用免疫抑制剂，随访期死亡率较高 在中国，目前仍以肺减容为主 VATS肺减容术 肺减容的理论基础 改善肺弹性回缩 改善通气/血流比例 改善呼吸机有效收缩 改善心血管血流动力学 VATS肺叶切除术 适用于 早期及部分局部晚期肺癌 肺良性肿瘤 肺大疱 肺隔离症 支气管扩张 VATS肺叶切除术 VATS行肺癌的肺叶切除术目前存在争论 手术的彻底性——能否做到纵隔淋巴结的系统清扫 手术的安全性——尤其是大出血的紧急处理 VATS肺叶切除术 McKenna 对298例肺癌患者，其中I期 233例 (78%), II 期 27例 (9%), IIIA 期 38 期(13%)行VATS肺叶切除术，转开胸率为6%，无术中大出血发生，围手术期仅一例病人死于肠系膜静脉血栓形成，其中I期患者的5年生存率为80% 研究认为VATS行肺叶切除是安全可行的，疗效不亚于常规手术 VATS肺叶切除术 日本的一项研究比较VATS和常规手术清扫纵隔淋巴结的情况。结果显示对于右侧纵隔淋巴结VATS可清扫40.3枚，左侧可清扫37.1枚，仅比常规手术切除的纵隔淋巴结少1.2枚 该研究的结论认为VATS在技术上可以做到纵隔淋巴结的系统清扫 VATS肺叶切除术 从2005年以后，美国国家癌症治疗网络（NCCN）发布的《国际肺癌临床诊疗指引》中，完全胸腔镜下的肺叶切除术作为“外科肺癌治疗可供选择的十分重要的方法之一”写入其中 ，提示肺癌外科治疗将出现质的飞跃 VATS肺叶切除术 VATS下肺叶切除术手术方式目前尚无统一标准 全胸腔镜手术（VATS） 胸腔镜辅助小切口手术（video-assisted mini-thoractomy,VATM） 胸腔镜进入中国10余年来，仍局限于少数大医院，目前国内大多采用VATM手术方法 VATS肺叶切除术 VATS肺叶切除 VATS在肺结节诊断中的应用 对于位于肺周边经细胞学和纤支镜检查未能确诊的病例适宜行VATS检查 术中可直接观察、器械或手直接触摸定位 一般采用切割吻合器楔形切除结节 也可使用活检枪术中穿刺冰冻活检 对于不能获取病理依据的肺结节，现已不主张行经皮肺穿刺（除非已属肿瘤晚期或因其它原因不适合手术），因其引起气胸、血胸、穿刺道及胸膜腔的肿瘤种植转移并不鲜见 VATS在肺结节诊断中的应用 文献证实，大于1cm无钙化的肺周围型小结节80%以上均为恶性 以往，很多医生建议这些患者随访观察。对开胸手术的畏惧让医生和患者共同做出了一个既不理性，更不科学的决策 如今，胸腔镜手术在较小的创伤下完成对肺结节的切除活检 良性，消除病人心头之患 恶性，实现早期诊断和治疗 VATS在肺结节诊断中的应用 术中肺结节穿刺活检 VATS在肺癌分期中的作用 胸腔积液的病理学检查和胸膜转移的判断 纵隔淋巴结转移的判断——作为纵隔镜检查的补充 纵 膈 疾 病 适用于 纵隔淋巴结检查和肺癌的分期 胸腺瘤切除 伴有重症肌无力的胸腺切除术 良性畸胎瘤切除术 支气管囊肿/肠源性囊肿切除 后纵隔神经源性肿瘤切除 心包开窗术/心包囊肿切除术 纵 膈 疾 病 胸腺切除术 畸胎瘤切除术 纵 膈 疾 病 良性心包积液 恶性肿瘤所致的心包积液 心包囊肿切除 纵 膈 疾 病 VATS右上纵隔肿瘤切除 食 管 疾 病 适用于 贲门失弛症 食管囊肿切除 食管平滑肌瘤切除 抗返流