心力衰竭的防治详解.doc

一、心力衰竭介绍 （一）心力衰竭的概念 心力衰竭是由于心脏器质性或功能性病变损害心室充盈或射血能力而引起的一组临床综合征（ 2005ACC/AHA ）。 急性心力衰竭：指慢性心衰患者症状和体征突然或逐渐恶化，或新发生的需要紧急处理的心力衰竭 (JACC,2009) 。 （二）心力衰竭的流行病学 1．患病率 （1）慢性心衰 65 岁以上患病率： 6.4% ，每 10 年增加 1 倍。 （2）美国每年新增约为 55 万患者，我国约有 1000 万患者。 （3）女性高于男性。 世界卫生组织认为心力衰竭是 21 世纪最危险的心血管疾病。 2．死亡率 （1）严重心衰患者 1 年死亡率 40～50% 。 （2）轻到中度患者死亡率 15～25% 。 （3） 5 年生存率与肿瘤总的生存率相同。 3．心力衰竭的严峻形势 心力衰竭已经成为严重的全球问题。尽管对心衰的认识和治疗有了很大的进步，但过去 10 年中死亡率增加了 6 倍。其最大危害是不可逆的。早期发现对于治疗、延缓心衰的过程，保护心脏功能起着非常重要的作用。 （三）心力衰竭的危险因素与诱发因素 1．心力衰竭的危险因素 （1）高血压：使心衰的危险增加 3 倍 ， 75% 的心衰患者曾患高血压，我国则达到了 88% 。 （2）冠心病：约有 65% 的患者出现 HF ，其中有 35% 的患者由非缺血性疾病如瓣膜疾病、心肌炎、原发性心肌病等引起。 （3）糖尿病、吸烟、酗酒、肥胖以及年龄等都会使心衰患病率显著上升。 2．心力衰竭的诱发因素 （1）感染：可直接损害心肌或间接影响心脏功能，如呼吸道感染，风湿活动等。 （2）严重心律失常：特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。 （3）贫血、妊娠、分勉、过多过快的输液、过多摄入钠盐等可增加心脏负荷。 （4）过度的体力活动和情绪激动，可增加心脏负荷。 （5）洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。 （6）其他疾病如肺栓塞等，均可以成为心衰的诱发因素。 （四）心力衰竭的临床表现 1．心力衰竭的常见临床表现 （1）以呼吸困难、喘息、水肿为主要症状。 早期症状不明显。在有呼吸困难的患者中，只有 20～35% 为心衰所致，因此易漏诊及误诊。 （2）左心衰竭：①频繁咳嗽、胸闷气憋、尤其在活动后明显；②夜间突发憋醒、呼吸急促、被迫坐起。 （3）右心衰竭：食欲不振、腹胀、恶心、呕吐甚至腹痛腹泻。 （4）尿少、浮肿：往往易被认为是肾脏疾病，心衰患者是 24 小时总尿量减少。 心衰患者浮肿是从人体下垂部位如足踝、小腿开始，而肾性水肿常常首先出现在面部。 2．老年人心衰的特点 早期只有疲劳乏力或恶心、食欲不振等，有时以精神症状表现出现，头晕、失眠、烦躁、嗜睡以及谵妄等，容易漏诊。 3．重症心力衰竭临床表现 端坐呼吸，面色苍白，大汗淋漓，呼吸困难，咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰，心率、血压增高，呼吸快＞ 30 次 / 分，皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿，烦躁不安。 临床出现急性左心衰，多病情危重，会进展为心源性休克，多脏器功能衰竭和死亡，属于心血管临床急症。 4．心衰程度的判断 心衰程度的判断方法首先是纽约心脏病学会（ NYHA ）心功能分级，此外还有慢性心力衰竭的分期、 6 分钟步行试验、液体潴留及其严重程度判断，临床上还可以通过其他生理指标的变化来评价患者的心脏功能。 二、心力衰竭的防治 （一）心力衰竭防治的现代理念 心力衰竭防治的现代理念是早期干预、重在预防 —“ 上医医未病 ” 。 2007 年中国心脏病治疗指南沿用了美国心脏学会的分期概念，明确表明了预防在心衰治疗中的重要地位。 1．美国心脏学会的分期 A 期：心力衰竭危险，无结构改变。该期重点是预防，如控制高血压、冠心病、糖尿病等。 B 期：心力衰竭危险 + 心脏结构改变（Ⅰ级）。主要防治手段是阻断延缓心肌重构如 MI 、左室肥厚等。 C 期：心脏结构改变 + 典型的心力衰竭症状（ⅡⅢ及部分Ⅳ）。该期除常规治疗外，还应采取 A 期及 B 期的防治措施。 D 期：难治性终末期心衰阶段。该期重采取的手段是包括 A 期、 B 期 及 C 期的措施，配以血液透析、心室辅助等，对常规治疗不能改善的患者可进行心脏移植。 2．心力衰竭治疗的现代理念 （1）重点在于预防病因。 （2）由个体向群体治疗转变。 （3）从改善症状到改善预后。 3．心力衰竭的防治措施 （1）治疗原发病。心衰防治的关键是积极控制可以引发心衰的原发疾病，如控制血压高血压、冠心病、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等。 （2）控制β溶血性链球菌感染，预防风湿热、瓣膜性心脏病等。 （3）戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病。 （4）定期检查对心衰高危人群预防意义重大。① X 线：可以查看心影大小