减少耐药,从规范社区获得性感染治疗做起资料.ppt

CAP的常见病原体 门诊患者 非ICU-住院患者 ICU患者 肺炎链球菌 肺炎链球菌 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎支原体 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 G- 杆菌 呼吸道病毒 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌 吸入性细菌 呼吸道病毒 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 * 美国IDSA/ATS CAP指南对病原学检查适应症的推荐 适应症 血培养 痰培养 军团菌UAT 肺炎链球菌UAT 其他 进入ICU √ √ √ √ √# 门诊抗生素治疗失败 √ √ √ 空洞浸润 √ √ √? 白细胞减少 √ √ 严重酗酒 √ √ √ √ 严重慢性肝病 √ √ 严重阻塞性/结构性肺病 √ 无脾症(解剖性/功能性) √ √ 近期旅游史(两周内) √ √+ 军团菌UAT(+) √f NA 肺炎链球菌UAT(+) √ √ NA 胸腔积液 √ √ √ √ √§ UAT为尿抗原试验，NA表示不适用；＃如果已气管插管则气管内吸引，尽可能进行支气管镜下或非支气管镜下支气管肺泡灌洗；?真菌和结核杆菌培养；+详见CAP指南全文；f军团菌特殊培养基；§胸穿和胸水培养 Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72 2011欧洲ERS/ESCMID指南：住院CAP的微生物学诊断 痰培养： 应考虑在正确操作流程下进行脓痰标本细菌种类培养，涂片革兰氏染色镜检，以对种类鉴别和抗生素敏感性试验结果进行验证[B-Ⅲ*] 血培养 “所有需入院的CAP患者都应完成两组血培养”[A-Ⅲ*] 胸腔穿刺 如CAP住院患者出现明显(由收治医生判断)胸腔积液，则应完成诊断性胸腔穿刺检查[A-Ⅲ*] TNA 对部分有局部浸润、且创伤较小措施无法确诊的严重患者，方可考虑进行[A-Ⅲ*] PSB和BAL以及气管内抽吸物定量培养 BAL应作为不吸收肺炎的首选检查[A-Ⅲ*] 关于微生物学诊断欧洲指南较美国态度更积极，应当个体化考虑 Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (6): 1–24 *A：支持证据充分 ；B：支持证据一般； Ⅲ：证据来源：权威机构的意见；临床经验；描述性研究；专家委员会报告 正确看待细菌培养与体外药敏结果 刘又宁.中华结核和呼吸杂志.2012;35(4):241-242 病原微生物培养及药敏检查是临床医生采取合适的抗感染治疗策略的重要依据 对于CAP与AECOPD等社区呼吸道感染而言，由于培养技术有限，阳性率更低。也就是说对于CAP与AECOPD，即使痰培养阳性，也应考虑到肺炎链球菌等所致感染可能性 即使“经验性”治疗，其方案也来自于当地的病原学调查，细菌培养结果滞后，分离到的细菌不一定是致病菌，体外药敏与体内不一致 临床微生物发展滞后 某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染或有价值的诊断标本 经验性抗菌药物治疗的必要性 临床感染本身的复杂性和某些不确定性 为改善预后，任何感染(尤其重症感染)应尽可能及早给予经验性抗菌治疗 初始经验性治疗在CAP初期管理中的重要性 CAP初期管理重要的环节是进行初始经验性治疗 影响初始治疗的因素包括： 正确诊断检测方法 正确评估病情，选择治疗场所 患者对护理合理需求 合理选择抗菌药物治疗方案和延缓耐药 Brian Wispelwey et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2010;8(11):1259–1271 不恰当初始经验治疗方案将会增加患者死亡率，增加患者临床治疗失败以及增加耐药菌株产生的风险 规范社区感染诊疗流程，制定合理的治疗策略、减少耐药 患者入院 非感染患者 感染患者 诊断 进行病情评估 治疗场所选择 经验性选择可覆盖常见病原体的抗菌药物治疗 病原学检查 治疗有效 初始治疗无效 结合病原学检查结果调整治疗方案 病原体评估,细菌、非典型病原体、病毒、其它,混合感染？ 致病原是否耐药及耐药性如何？ 制定合理的社区感染抗菌治疗策略 第四步 区分感染和非感染 区分社区感染和院内感染 第五步：制定合理的社区呼吸道感染抗菌治疗策略 社区感染的治疗策略包括多方面的内容，其中抗菌药物应用策略是最重要的 指南是选择适当抗菌药物治疗社区感染的参考依据 Mandell LA.Clinical Infectious Diseases .2007; 44:S27–72 CAP患者 病房非ICU 最近有使用抗菌素 最近未使用抗菌素 单用呼吸喹诺酮或新大环内酯＋ β-内酰胺类 新大环内酯＋β-内酰胺类或单用呼吸喹诺酮 门诊 既往体健且最