慢性乙型肝炎的诊治.ppt

肝脏炎症坏死及其所致肝纤维化是疾病进展主要病理学基础，如有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化发展 甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确，有不同程度抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用。联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是 ALT 水平 * 十八、抗炎保肝治疗 抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于 ALT 明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物 不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用引起不良效应 * 十八、抗炎保肝治疗 抗乙型肝炎病毒治疗是抗纤维化治疗的基础 根据中医学理论和临床经验，肝纤维化和肝硬化属正虚血瘀证范畴，对慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的治疗多以益气养阴、活血化瘀为主，兼以养血柔肝或滋补肝肾 应根据循证医学原理，重视肝组织学检查，进一步验证各种中药方剂的抗肝纤维化疗效 * 十九、抗纤维化治疗 Ⅲ型前胶原(PCⅢ)：反映肝内Ⅲ型胶原合成，血清含量与肝纤程度一致，与血清球蛋白水平明显相关 Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)：反映基底膜胶原更新率，含量增高可较灵敏反映出肝纤过程，是肝纤早期标志之一 层粘连蛋白(LN)：为基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关 透明质酸酶(HA)：由间质细胞合成，可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受损的状况 * 介绍：血清肝纤维化标志物及其意义 干扰素类 - 优点是疗程相对固定，HBeAg血清学转换率较高， 疗效相对持久，耐药变异较少；缺点是需要注射  给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者 核苷(酸)类似物 - 优点是口服给药，抑制病毒作用强，可用于肝功 能失代偿者；缺点是疗程相对不固定，HBeAg血清 学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐 药变异，停药后可出现病情恶化 * 二十、抗病毒治疗的药物选择和流程 * 二十、抗病毒治疗的药物选择和流程 ALT≥2×ULN HBV DNA≥1×105拷贝/ml ALT2×ULN ALT≥2×ULN HBV DNA≥1×104拷贝/ml 普通IFN?或PegIFN?-2a或拉米夫定或阿德福韦酯或恩替卡韦 观察ALT升高或 肝活检有中重度炎症者可考虑治疗 普通IFN?或PegIFN?-2a或拉米夫定或阿德福韦酯或恩替卡韦 HBeAg阳性 HBeAg阴性 代偿性肝病  慢性乙型肝炎 失代偿性肝病、肝移植、免疫抑制患者 拉米夫定，但对拉米夫定耐药患者可用其他已批准的核苷(酸)类似物 核苷(酸)类似物：替比夫定(Telbivudine，L-dT，L-dC，L-dA)克拉夫定(Clevudine，L-FMAU)替诺福韦(Tenofovir，TDF)恩曲他滨(Entricitabine，FTC)瑞莫福韦(Remofovir) 治疗性乙肝疫苗：合成肽疫苗、基因(核酸)疫苗、抗病毒多肽疫苗 * 介绍：在研的慢性乙型肝炎治疗药物 停药半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素、HBV血清学标志和HBV DNA，以后每3-6个月检测1次，至少随访12个月 对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议每 6个月进行HBV DNA、ALT、AFP和B超检查 对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV DNA和ALT，每6个月进行AFP和B超检查；如有可能，应作肝穿刺检查 * 二十一、患者随访 对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者(＞40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高)，应每3-6个月检测AFP和腹部 B 超(必要时作CT或MRI)，以早期发现HCC 对于肝硬化患者，还应每1-2年进行胃镜检查或上消化道 X 线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况 * 二十一、患者随访 欢 迎 指 正 * * 慢性乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除 HBV ，减轻肝细胞炎症坏死以及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、 HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间 慢性乙肝治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，抗病毒是关键 * 九、治疗的总体目标 抗病毒治疗的一般适应证： ①HBV DNA≥105拷贝/ml；HBeAg(-)者HBV DNA≥104拷贝/ml ②ALT≥2×ULN；如IFN治疗，ALT≤10×ULN，TBIL＜2×ULN ③ALT＜2×ULN但肝组织学Knodell HAI≥4或≥G2炎症坏死 具有①并有②或③患者应进行抗病毒治疗；达不到上述标准者应监测病情变化，如持续H