杜建新脑梗塞_new要点解析.doc

科别：内科 住院号：1230 入院志 姓名 籍 贯： 性别： 住 址：杏园人民政府 年龄： 入院日期：记录日期 民族： 陈 述 者： 婚姻 可靠程度: 可靠 主 诉：。 现病史： 既往史：过去体质。年。否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无外伤、无输血史及药物过敏史。 个人史：生于、成长于原籍，否认疫区居住史，无毒物接触史。无重大精神创伤史。否认不良嗜好。25月经史 婚姻24岁结婚， 生育史家族史 父母无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史 体 格 检 查 T 36.7 ℃ P 78次/分 R 20次/分 BP 180/108mmHg 患者发育正常，营养中等，神志清楚，病容，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及异常肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光以及调节反射灵敏。耳、鼻、口无异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无出血，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，双肺叩清音，双侧呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。肝,双肾区、肝区叩痛。肠鸣音6次/min,无及血管杂音。肛门、直肠、外生殖器检查未见异常神经系统 Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ动眼、滑车、外展神经：睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。 Ⅴ三叉神经：右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常； Ⅶ面神经：两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常； Ⅷ位听神经：无耳鸣、耳聋，双侧Rinne试验均气导骨导，Weber试验居中Schwabach试验正常。无眩晕、呕吐、眼球震颤颌平衡障碍； Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神经：声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时右侧软腭上提稍弱，悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，舌后1/3味觉存在； Ⅺ副神经：转颈和耸肩动作右侧减弱，胸锁乳突肌和斜方肌无萎缩，无垂肩和斜颈； Ⅻ舌下神经：伸舌偏右，舌肌无萎缩和肌束颤动。 运动系统 肌体积：躯干及四肢外形及体积正常，无肌萎缩及假性肌肥大； 肌张力：右上肢减低，右下肢增高； 肌力：右上肢0级，右下肢II级，左侧肢体肌力V级； 不自主运动：无不能随意控制的舞蹈样动作、手足徐动。肌束颤动、颤搐、肌阵挛、震颤等； 共济运动：日常活动受限，左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不稳，右侧肢体因活动受限而无法完成，臀部躯干联合屈曲征等无法完成。 联带运动：无法完成； 姿势和步态：步态动作无法进行。 感觉系统 浅感觉：右半身痛觉消失，触觉减退，左半身痛觉、触觉正常，温觉、冷觉未查； 深感觉：右侧肢体关节位置觉、震动觉消失，深部压痛感减弱，左侧肢体正常； 复合（皮质）感觉：右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失，左半身正常。 反射 深反射：左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++，右侧+++；无髌、踝阵挛。 　 浅反射：右侧腹壁反射消失，提睾反射消失，跖反射消失；左侧均存在。肛门反射存在。 病理反射：右侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gonda征、Pussep征均（＋），左侧均（－）。无强握反射及脊髓自主反射。 脑膜刺激征 颈软，Kernig征（－），Brudzinski征（－）。 植物神经系统 皮肤色泽和温度正常，无汗液分泌障碍，无直肠膀胱功能障碍，皮肤划纹试验（-） 实验室检查摘要??患者*，，岁，因入院。入院时体查：T，P 次/min,呼吸，次/min, BP 1/108mmHg。???????????? 1．医师签名 鸣音稍弱。辅助检查 初步诊断： 1、 急性阑尾炎