房室传导阻滞的心电图与电生理.doc

心电图、动态心电图、运动心电图新进展房室传导阻滞的心电图与电生理中国人民解放军总医院 卢喜烈心电图上记录到P-R间期病理性延长及阻滞性QRS漏搏或完全性阻滞性房室脱节等，即可诊断为房室传导阻滞。心电图是诊断房室传导阻滞（atrioventricular conduction block, AVB）最简便、实用的检查方法，凡心电图上或动态心电图上记录到P-R间期病理性延长及阻滞性QRS漏搏（P波阻滞性未下传）或完全性阻滞性房室脱节等表现，即可诊断为房室传导阻滞。临床心脏电生理检查资料证实，心电图上的房室传导阻滞包括了激动自窦房结发出以后，从心房肌到心室肌传导过程中包括心房、房室结、希氏束、束支等各个平面的传导阻滞（图1）。 图1 房室传导阻滞的分类、希氏束电图和心电图关系P-A间期代表房内传导时间，正常20~45msA-H间期反映房室结传导时间，正常50~120msB-H间期反映希氏束传导时间，正常15~20msH-V间期反映希-普系统传导时间，正常30~45msP-R间期=P-A+A-H+H-V间期一、房室传导阻滞的分度根据一系列室上性激动下传心室过程中出现的从阻滞性传导延缓到阻滞性传导中断的表现程度不同而分度如下（表1）： 例数 阻滞程度 阻滞部位 心房（%） 房室结（%） 房室束（%） “希浦”系统（%) 80 一度 3(4) 72(90) 5(6) 二度 ---- 11 I型 ---- 9(82) 1(9) 1(9) 16 II型 ---- ? 5(31) 11(69) 17 2:1 ---- 6(38) 2(12) 9(50) 3:1 ---- 70 三度 ---- 10(14) 10(14) 50(72) 表1 各房室传导阻滞部位的发生率1、一度房室传导阻滞心脏的基本节律中只要有一次室上性心搏出现阻滞性房室传导延缓就可以诊断间歇性一度房室传导阻滞，心电图上间歇性、交替性、阵发性一度房室传导阻滞并不少见。但多数是全部心搏呈现程度相同或者不同程度的阻滞性传导延缓。在一度房室传导阻滞中，无心房波发生阻滞性房室传导中断。2、二度房室传导阻滞心脏基本心律中有1次到总心搏一半以下的搏动呈现阻滞性房室传导中断者称为二度房室传导阻滞。房室传导比例是指阻滞上端的心搏总数与阻滞中断的心搏总数之间的比例，是反映二度房室传导阻滞程度的指标。房室传导比例越小，阻滞程度越轻。二度房室传导阻滞又可分为I型、II型与III 型。（1）I型（文氏型）：P-R间期逐渐延长直到QRS漏搏才结束一次文氏周期。以后又重复出现新的周期变化。（2）II型（固定型）：P-R间期固定加心室漏搏。（3）III型：P-R间期不固定加心室漏搏。3、高度房室传导阻滞在心脏基本心律中，半数以上P波因阻滞未下传心室者称为高度房室传导阻滞。房室传导比例在2：1以上，房室传导比例越大，阻滞程度越严重。高度房室传导阻滞时，P-R间期可以正常或延长。常伴有阻滞水平以下部位的逸搏或逸搏心律，无逸搏或逸搏心律者可有头晕或晕厥发作。房性快速心律失常合并高度房室传导阻滞，伴有缓慢逸搏心律者，才考虑合并有高度房室传导阻滞，安植起搏器以后，可以掩盖高度以上的房室传导阻滞。4、几乎完全性房室传导阻滞几乎所有的室上性激动均因阻滞未能下传心室，偶有室上性激动下传夺获心室者，夺获心搏每分钟不超过3次，可以伴有或不伴有P-R间期延长。出现频率缓慢的逸搏心律。5、三度（完全性）房室传导阻滞全部室上性心律的激动均因阻滞于房室交界区未下传心室。控制心室的节律是逸搏心律或心脏起搏心律。上述2~4项统称为不完全性房室传导阻滞，或统称为二度房室传导阻滞。因此，二度房室传导阻滞有广义与狭义两种。广义的指2~4项，用房室传导比例表示阻滞程度，狭义者指2项高度以上房室传导阻滞又称重度房室传导阻滞，常由一度及二度房室传导阻滞发展而来，往往来势凶猛，可导致阻滞型心室停搏而猝死。临床上熟练掌握房室传导阻滞的原因、发病机制、心电图特征、诊断与鉴别诊断，有利于房室传导阻滞的诊断和防治。 二、一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞发生率约为二度房室传导阻滞的5倍，是三度房室传导阻滞的10倍。在房室传导阻滞中，一度房室传导阻滞是最常见的一种，其发生率约为二度房室传导阻滞的5倍，是三度房室传导阻滞的10倍。每次激动都能下传心室，房室传导时间延长者，称为一度房室传导阻滞。部分学者又称为房室传导延迟。（一）产生机制1、房室传导系统的相对不应期病理性延长2、房室交界区动作电位3相复极不全3、房室交界区4相传导阻滞4、房室结双路径5、双束支同步传导延缓6、隐匿性折返7、隐匿性交界性早搏8、迷走神经张力增高（二）阻滞部位的定位诊断同步