冠脉造影完要点分析.docx

一个优秀的心内科医生必定要有深厚的基础知识，包括心血管解剖学、心血管生理学、心血管生理病理学、心血管药物学等等，心血管解剖是其中重要的一项内容，临床工作中的好多内容与解剖息息相关，解剖学与影像学关系尤其密切，学好心脏X线片，心脏CT、MRI，超声心动图，冠脉造影，核素显像等必定要对心脏的解剖有深刻的理解。最近为给科里医师讲课，复习了心血管解剖方面的内容，现将部分内容整理，与大家共享。特别声明：图片版权归原作者和出版社所有，仅用于个人收藏和教学，勿做他用。第一部分：冠状动脉解剖与冠状动脉造影 心脏的冠状动脉系统心脏作为一个泵，终生不停地将从静脉回心的血液射入动脉，以供机体需要。心脏在安静状态下，心率按70次／分计算，一年就要跳动3700万次左右。每次心跳心脏都要作功耗能，因此心脏本身必须有足够的血液供应。尽管心脏仅占体重的0．5％，而冠状动脉的血流量却占心脏总输出量的5％。另外，每次心跳都与心脏的生物电、能量代谢、机械运动(心肌的收缩舒张、瓣膜的开闭)和血流动力学(压力变化、血液充盈、排出等)密切相关。所以一旦心脏血供发生障碍，就会影响上述各方面的功能。冠状动脉又是心脏血供的唯一来源。因此，了解冠状动脉的解剖，对临床工作者来说就显得十分重要。通常所说的冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管。可将其分为两组：其一为分布在心外膜下和心肌壁外的部分；其二为分布在心肌壁内的部分。前者血管较粗大，冠状动脉造影可充分显现，而后者血管细小，分布密集，冠状动脉造影只能显现直径0．5 mm以上的血管而其他血管则不能显现。人类正常冠状动脉主要有两大支，即左冠状动脉和右冠状动脉，其余血管均由这两支血管发出分布于心脏表面及心肌中。在讨论冠状动脉系统的解剖时，应注意其起源或开口、分支、走行、终末部分和各个动脉及其分支之间的相互关系。 冠状动脉血管树解剖示意图 1.左主干2.前降支近段3.前降支中段4.前降支远段5.第一对角支6.第二对角支7.回旋支近段8.回旋支远段9.钝缘支 10.后降支11.窦房结动脉12.圆锥支13.右冠状动脉近段14.右冠状动脉中段 15.右冠状动脉远段 16.房室结动脉17.后降支18.左心室支19.右心室支20.锐缘支 21.室间隔支22.左心房支 冠状动脉整体观从这张图片往后较多图片展示冠状动脉的整体情况，是大家先有一个整体的概念，然后我们再一点一点地深入解剖各个动脉及其分支。图片包括线条图、实物图以及据实物绘制图、造影图等。 冠状动脉整体观 冠状动脉整体观 冠状动脉解剖 室间隔的血液供应 冠状动脉造影的投照体位 冠状动脉造影时，投照体位以图像增强器(image intensifier)的位置而定，即从图像增强器位置来观察心脏，而不是根据X线束的方位来定位。 常用术语 RAO (右前斜位): 影像增强器在患者的右前位 LAO (左前斜位): 影像增强器在患者的左前位 CRA(头位): 影像增强器邻近患者的头部 CAU(足位):影像增强器邻近患者的足部 侧位: 影像增强器在患者的侧面 冠状动脉投照体位及X线解剖 左前斜位60°时，投照从心尖穿过，为心脏的正面观 右前斜30°时，投照垂直通过心脏的长轴，为心脏的侧面观 左冠状动脉造影体位一览图 右冠状动脉造影体位一览图 不同体位下的冠状动脉造影示意图 冠状动脉造影概述 缺血性心脏病是由于冠脉循环改变引起冠状动脉血流和心肌需求之间不平衡而致的心肌损害，又称冠动脉性心脏病（简称冠心病）。除了临床症状之外，传统的诊断手段包括体格检查、生化检测、心电图和心电向量图、动态心电图、运动心电图试验、超声心动图及核医医学检查等等，其理论基础是依据据相应的病理生理改变引起的心肌代谢、心脏电生理以及心脏功能变化对冠心病作出间接的诊断，具有简单易行、创伤小的特点，但不能确冠状动脉解剖和冠状动脉管腔的狭窄程度，缺乏冠心病诊疗的客观、直接的依据。 冠状动脉造影术是利用导管对冠状动脉解剖进行的放射影像学检查，属介入性诊断技术。其目的在于检查冠脉血管树的全部分支，了解其解剖的详细情况，包括冠脉起源和分布的变异、解剖和功能的异常以及冠脉间和冠脉内的侧支交通情况等，从而为冠心病诊断提供供可靠的解剖和功能的信息，为介入治疗或冠脉搭桥术方案的选择提供科学依据。 冠状动脉造影作为冠心病诊断的“金标准”已在临床应用40余年，通过冠状动脉造影可以明确冠状动脉解剖和冠状动脉管腔的狭窄程度，由此诊断手段可得到如下信息：病变的位置，长度，直径和病变的形状；冠状动脉管腔狭窄存在与否以及狭窄的严重程度，狭窄病的特点（包括动脉内壁脂肪的沉积，血栓形成，内膜撕裂，痉挛或心肌桥）；冠脉血流的评价；另外包括对冠脉侧支血管存在与否及其程度的评价。 目前临床上冠状动脉造影主要用于下述