（毒）种或样本运输申请表（空表和示范文本）.doc-湖北省卫生和计划.doc

可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输申请表 申请单位： 地址： 联系人: 电话: 传真: 邮编: 电子邮箱: 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1、按申请表的格式，如实地逐项填写。 2、申请表填写内容应完整、清楚、不得涂改。 3、填写此表前，请认真阅读有关法规及管理规定。未按要求申报的，将不予受理。 4、病原微生物分类及名称、运输包装分类见卫生计生委制定的《人间传染的病原微生物名录》。 5、申请表可从卫生计生委网站下载。 高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输容器或包装材料 承诺书 本人确认本次运输高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输容器或包装材料符合以下要求： 1、高致病性病原微生物在运输过程中要求采取三层包装系统，由内到外分别为主容器、辅助容器和外包装。 2、高致病性病原微生物菌（毒）种或者样本应正确盛放在主容器内，主容器要求无菌、不透水、防泄漏。主容器可以采用玻璃、金属或塑料等材料，必须采用可靠的防漏封口，如热封、带缘的塞子或金属卷边封口。主容器外面要包裹有足够的样本吸收材料，一旦有泄漏可以将所有样本完全吸收。主容器的表面贴上标签，标明标本类别、编号、名称、样本量等信息。 3、辅助容器是在主容器之外的结实、防水和防泄漏的第二层容器，它的作用是包装及保护主容器。多个主容器装入一个辅助容器时，必须将它们分别包裹，防止彼此接触，并在多个主容器外面衬以足够的吸收材料。相关文件（例如样品数量表格、危险性申明、信件、样品鉴定资料、发送者和接收者信息）应该放入一个防水的袋中，并贴在辅助容器的外面。 4、辅助容器必须用适当的衬垫材料固定在外包装内，在运输过程中使其免受外界影响，如破损、浸水等。 5、在使用冰、干冰或其他冷冻剂进行冷藏运输时，冷冻剂必须放在辅助容器和外包装之间，内部要有支撑物固定，当冰或干冰消耗以后，仍可以把辅助容器固定在原位置上。如使用冰，外包装必须不透水。如果使用干冰，外包装必须能够排放二氧化碳气体，防止压力增加造成容器破裂。在使用冷冻剂的温度下，主容器和辅助容器必须能保持良好性能，在冷冻剂消耗完以后，仍能承受运输中的温度和压力。 6、当使用液氮对样品进行冷藏时，必须保证主容器和辅助容器能适应极低的温度。此外，还必须符合其他有关液氮的运输要求。 7、主容器和辅助容器须在使用制冷剂的温度下，以及在失去制冷后可能出现的温度和压力下保持完好无损。主容器和辅助容器必须在无泄漏的情况下能够承受95kPa的内压，并能保证在－40℃到＋55℃的温度范围内不被损坏。 8、外包装是在辅助容器外面的一层保护层，外包装具有足够的强度，并按要求在外表面贴上统一的标识。 申请单位法人签字： 年 月 日 菌（毒）种或样本 名称 （中英文） 分类/ UN编号 规格及数量 来源 样品状态 每包装容量 包装数量 运输目的 主容器 辅助容器 填充物 外包装 制冷剂名称与数量 拆检注意事项 运输起止地点 起点 终点 运输次数 多次 运输日期 接收单位 名称 地址 负责人 联系电话 运输方式 运输工作负责人 职务或职称 联系电话 申请运输单位审查意见： 法人代表： 公 章 年 月 号 省、自治区、直辖市卫生计生行政部门审核意见： 公 章 年 月 日 卫生计生委审批意见： 公 章 年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □ 1、法人资格证明材料（复印件） □ 2、接收单位同