人寿保险公司附加险投保单.doc

人寿保险公司附加险投保单 篇一：人寿保险公司附加险投保单 人寿保险公司附加险投保单 人寿保险公司 附加险投保单 （参考文本） ┃附加险投保单号码： ──────────┼────┨ ┃附加险保险单号码： 公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。 体检免体检 第一部分─────────────────────────────────────────┨ ┃1．主险名称：主险基础保险金额：元（￥） ┠─────────────────────────────────────────┨ ┃主险保险单号码：主险责任起止时间： ┠─────────────────────────────────────────┨ ┃2．被保险人姓名：身份证号码：□□□□□□□□□□性别：出生日期：年月 日 ┠─────────────────────────────────────────┨ ┃年龄：民族：未婚已婚职业：职业编码： （此内容由本公司人员填写） ┠─────────────────────────────────────────┨ ┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）： ┃电话号码（宅）：（办）：邮编：─────────────────────────────────────────┨ ┃＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。 ┠─────────────────────────────────────────┨ ┃3．投保人姓名：身份证号码：性别：出生日期：年月日 ┠─────────────────────────────────────────┨ ┃年龄：民族：未婚已婚职业：职业编码： ┃（此内容由本公司人员填写） ┠─────────────────────────────────────────┨ ┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）： ┃电话号码（宅）：（办）：与被保险人关系：邮编： ┠────────┬───┬─────┬────┬────┬──┬────┬────┨ ┃4．受益人姓名 │性别身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编联系电话人关系────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨ ┃┃ ┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨ ┃┃ ┠────────┴───┴─────┴────┴────┴──┴────┴────┨ ┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。 ┠───────────────────────────┬────┬────┬───┨ ┃5．附加险名称 │保险金额│交费方式│保险费 ┠───────────────────────────┼────┼────┼───┨ ┃（1 ）意外伤害保险特约 （2 ）附加意外伤害医疗保险特约 意外伤害医疗保险金 意外伤害医疗津贴 （3 ）附加豁免保险费特约 （4 ）附加住院医疗日额给付保险特约 ┃（5） （6） ───────────────────────────┴────┴────┴───┨ ┃6 ．保险费合计人民币（大写）：￥（） ┠─────────────────────────────────────────┨ ┃7．付款方式：现金支票自动转帐自行交纳 ┠─────────────────────────────────────────┨ ┃8．特别约定 ─────────────────────────────────────────┨ ┃第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。 人项下的告知事项。─────────────────────┬───────────────────┨ ┃关于被保险人关于投保人1．工作单位名称： │1．工作单位名称： ┃2．过去二年平均年收入元。 │2．过去二年平均年收入元。 ┃3．身高＿＿＿厘米；体重＿＿＿＿公斤。 │3．身高＿＿＿＿厘米；体重＿＿＿公斤。 ┠─────────────────────┴─────────────┬─────┨ ┃关于被保险人关于投保人 是否 │是否 ┃4 ．是否从事过现职业以外的职业？ 5 ．是否参加或计划参加有危险的运动或消遣 ┃6 ．有无机动车驾驶证？ 7 ．是否需经常驾驶摩托车？ 8 ．是否有已参加或正在申请中的其他保险？ 凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，