心脏射频消融并发症(吉文庆).ppt

心脏射频消融术治疗快速性心律失常的并发症及其防治 南京大学附属鼓楼医院 吉文庆 概述 1、心脏射频消融术涉及血管穿刺、血管及心腔内导管操作、直接消融和损伤心肌。因此，术中及术后均可出现并发症。 2、早期文献报道射频消融的并发症发生率较高（2-5%），近两年的登记注册病例并发症发生率已下降至1%，已无死亡病例报道。 3、并发症多种多样。 并发症的类型 非血管性穿刺相关的并发症 血管性穿刺并发症 与穿刺无关的血管性并发症 与导管操作相关的并发症 与射频电流发放相关的并发症 一、非血管性穿刺相关的并发症 （一）气胸及血气胸 1、表现为呼吸困难及气管移位 2、常见于极度肥胖或极度消瘦病人接受锁骨下静脉和颈内静脉穿刺 防治要领：1）穿刺点的定位和角度因人的体型作 相应变化。 2）肺压缩体积＜30%，观察。 肺压缩体积＞30%，闭式引流。 一、非血管性穿刺相关的并发症 （二）喉痉挛或迷走反射 常因导丝进入颈内静脉过深导致的反射，表现为窒息甚至猝死。 防治要领：穿刺时针斜面向下，Ｘ线透视下送入导丝。 二、血管性穿刺并发症 （一）误穿锁骨下动脉 发生率 1-2% 单纯误穿锁骨下动脉并不可怕，可怕的是未及时识别并置入鞘管，发现后再拔出鞘管，导致无法压迫的大出血。----这是初期阶段引起死亡的最常见原因。 防治要领：⑴确保导丝进入下腔静脉后再置入鞘管。 ⑵导丝无法进入下腔静脉时，LAO45度下导丝位于脊柱前方，到达心脏下缘，同时无室早出现------这是导丝在右心系统的重要标志 ⑶一旦误穿锁骨下动脉，应保留鞘管，外科手术。 二、血管性穿刺并发症 （二）误穿股动脉 穿刺位置偏低、偏外是主要原因，而且容易形成动静脉瘘。 当发现沿导丝出血较快时，应警惕误穿动脉的可能，X线透视观察导丝走向对避免动静脉瘘价值不大，当出现沿导丝出血较快时，最好拔出导丝，重新穿刺。 穿刺位置不宜偏低、穿刺方向与股动脉走向平行极为重要。 当出现动静脉瘘时，不必急于进行外科切开修补，由于瘘口较小，超声指引下压迫瘘口，并加压包扎24h，多数可闭合，未闭合者才行手术治疗。 二、血管性穿刺并发症 （三）误穿颈内动脉 解剖定位后，进针点紧贴胸锁乳突肌锁骨头的内缘、针尖指向同侧下肢偏外。穿刺后确保导丝进入下腔静脉后置入鞘管。 二、血管性穿刺并发症 （四）误穿主动脉 见于房间隔穿刺位置偏高，或房颤消融时，两次穿刺房间隔置入多根鞘管，第二次穿刺时穿刺针与鞘管间相互干扰所致。 LAO30°、RAO45°、后前位多体位对照后穿刺房间隔，保证穿刺点位于心影的中下1/3、与间隔垂直有助于避免此并发症。一旦误穿并置入鞘管，多数需要外科干预。 二、血管性穿刺并发症 （五）血肿 穿刺时穿刺针与血管走行平行，负压下穿刺动脉，避免从血管侧壁进入血管以及穿透动脉后壁。 提高压迫技术，确保压迫鞘管入血管处之前方 二、血管性穿刺并发症 （六）压迫部位的糜烂及溃疡 主要见于腹股沟韧带及皮肤皱褶处。 主要原因是压迫过重 避免的方法是压迫止血时应压迫血管穿刺内口，减轻压迫力度。 三、与穿刺无关的血管相关并发症 （一）栓塞 肺栓塞：表现为阵发性或者持续性呼吸困难、低血压伴心电图V1-3ST抬高、S1Q3T3高度提示肺栓塞。严重者首发症状可以是猝死。 采用的策略包括： 有栓塞史，下肢静脉曲张等高危患者术中常规使用肝素、术后预防性使用肝素； 溶栓治疗，使用低分子肝素 三、与穿刺无关的血管相关并发症 2、肢体栓塞 3P症状（疼痛、肢体苍白、远端无脉）为表现。积极溶栓治疗及肝素短期维持治疗 三、与穿刺无关的血管相关并发症 3.急性冠脉栓塞 常见于左心房内操作时，气栓或微小血栓进入冠状动脉所致。堵塞常在30-40min内自行缓解，不需溶栓治疗。 由于严重者会导致病人死亡，应预防冠脉栓塞的发生 更换导管时动作轻柔，避免鞘内形成负压，带入气体 足量应用肝素也是关键的预防措施。 三、与穿刺无关的血管相关并发症 （二）血栓形成及血栓性静脉炎 下肢腓肠肌疼痛、站立时加重是其主要表现 超声检查可发现血栓的存在 采取的预防手段包括： 术后加压包扎时包扎压力适当，避免阻断血液回流。卧床时主动运动下肢肌肉、及早下床活动、保证静脉回流 使用低分子肝素及华法令 三、与穿刺无关的血管相关并发症 （三）血管夹层 轻柔操作导管、导丝与鞘管的协调配合、血管迂曲者使用长鞘、回撤鞘管时保证鞘管头端圆滑、游离有利于避免此并发症 四、导管操作的并发症 （一