《保健食品经营企业生许可证》申请表.doc

受理编号： 受理时间： 《保健食品经营企业卫生许可证》申请表 申请事项 申领《保健食品经营企业卫生许可证》 申请企业名称 申请企业地址 所属行政区 经办人姓名 经办人固定电话 经办人移动电话 经办人联系地址 邮政编码 填写日期 年 月 日填 表 须 知 深圳市药品监督管理局制 表2 企业基本情况 申请企业名称 企业经营地址 邮 编 仓库地址 邮 编 法定代表人 联系电话 企业负责人 联系电话 质量负责人 电话/手机 营业场所面积 （平方米） 仓储场所面积（平方米） 企业总人数 （人） 销售人员数（人） 卫生管理员 申请经营方式 （在内打√） 保健食品批发 保健食品零售 经营场所类型 （在内打√） 商场超市 药店（取得《药品经营许可证》的企业） 单体门店 商住楼 写字楼 其它 兼营商品 （在内打√） 无 普通食品 药品 化妆品 医疗器械 其它： 设施设备情况 序号 设施设备名称 数量 序号 设施设备名称 数量 销售人员情况 序号 姓名 学历 序号 姓名 学历 注：保健食品批发是指将购进的保健食品销售给其它保健食品经营企业的经营方式。 保健食品零售是指将购进的保健食品直接销售给消费者的经营方式。 表3 申请企业（拟）经营保健食品的清单 序号 产品批准文号 产品名称 保健功能 保健食品供货商 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 注： 表1 序号 申请材料目录（请在所提交材料前的（ ）内打 “√”） 1 （ ） 《保健食品经营企业卫生许可证》申请表（共5页：①封面；②申请材料目录；③企业基本情况；④申请企业（拟）经营保健食品的清单。） 2 （ ） 深圳市《保健食品经营企业卫生许可证》行政许可告知承诺书 3 （ ） 法定代表人和企业负责人的身份证（复印件） 4 （ ） 《授权委托书》原件、身份证复印件（申请企业经办人不是法人代表或企业负责人本人时提交） 5 （ ） 工商行政管理部门出具的企业名称证明文件（复印件） 6 （ ） 保健食品卫生和质量管理制度（包括经营场所和仓库卫生管理制度；人员培训制度；人员健康管理制度；保健食品采购、贮存、销售制度；人员岗位职责）（复印件） 7 （ ） 、质量负责人和食品卫生管理人员的聘用文件（复印件） 8 （ ） 从业人员的健康证明文件（复印件） 9 （ ） 从业人员的保健食品专业知识培训合格证（复印件） 10 （ ） a、经营场所和仓库的《房屋租赁合同》（复印件） （ ） b、房屋产权证明文件（复印件） （ ） c、委托配送保健食品的合同或者意向书（复印件） 11 （ ） 经营场所和仓库（贮货区或柜）的总平面图和设备设施布局平面图（复印件，平面图上须标明用途、面积、尺寸） 12 （ ） 商场超市的营业执照（复印件，在商场超市内申请保健食品经营的企业提供） （ ） 商品交易市场的《市场登记证》等市场开办证明文件（复印件，在集贸市场等商品交易市场内申