门脉高压症症课件.ppt

门脉高压症的病理生理 阻力大 动脉血注入 第一节 肝硬化门静脉高压症 常见肝硬化 2、交通支扩张： 胃底食管下段交通支最重要： 　　1）压力差最大 　　2）发生静脉曲张最早 　　3）食物必经之路 　　4）胃液返流 　　　　　　常发生大出血 肝功能分级标准(武汉　1983) 门脉高压症流行病学特点 流行病学统计，在国内门脉高压症患者中肝炎后肝硬化占75.74%（主要是乙型和丙型肝炎），血吸虫性肝病占15.38%，酒精性肝硬化占2.97%，胆汁性肝硬化占1.62%，以上各型均为肝内型。其他肝外型门脉高压症占2.94%。 30%的肝硬化患者在发现静脉曲张2年内可引起出血。 急性静脉曲张出血患者第一次出血死亡率即可达到20%-50%。 70%静脉曲张出血的患者在18-24个月内可发生再次出血。 分流术总评 分流术总的来讲优点是止血效果好，缺点是减少了门脉向肝血流，易远期发生肝性脑病。 门体分流分3大类：全门体分流、限制性门体分流和选择性门体分流。 全门体分流可显著降低门脉压，止血效果肯定，复发出血率低，但会加剧肝功能障碍，发生肝性脑病。 限制性门体分流保留了部分门脉向肝血流，止血效果不如全门体分流，随时间延长会发生新的侧枝循环，远期疗效较差。 选择性分流既分流了食管胃底区血流又保留向肝血流，但存在脾静脉虹吸现象。如加做胰脾断流则手术难度大，难以广泛开展。 断流术的总评 优点： 1.维持门脉入肝血流，门脉血中营养因子对维持正常肝脏组织结构和生理功能极其重要。 2.断流手术目的明确，即可确切止血。 3. 肝性脑病发生率低。 行分流？断流？ 1、门静脉血对肝功的作用 2、功能分区 分流-断流联合手术 由我国首先提出，国外尚无报道。分断流联合手术一般均行规范的食管下段和胃底周围血管离断术加近端脾肾分流术。 分流-断流联合手术总评 优点 1.能有效控制食管胃底曲张静脉出血，消除脾亢，又不加重肝功损害。 2.降低了门脉压，防止门脉高压性胃病，且不易形成新侧枝。 3.因分流量小，几乎不影响向肝血流，降低脑病发生 缺点 延长手术时间，增加手术创伤。 肝移植术 肝移植是治疗所有终末期不可逆性肝病的一种有效方法。术后不再存在发生再出血、肝性脑病的病理学基础，因此术后生活质量高，远期效果好。 但是肝移植也存在着免疫排斥、移植后肝炎复发、供肝来源受限制、需终生服用免疫抑制剂、手术难度大、费用高等问题。 结 语 面对门脉高压症，外科医生是智慧的，他们创造性的发明了多种术式，并不断予以发展和完善。 面对门脉高压症，外科医生是无奈的，因为广大门脉高压症患者的生存期依然依赖于自然病程的发展。 门脉高压外科治疗一百年 1903年Vidal首次在人体施行门腔静脉分流术并取得成功。自此拉开了人类历史上外科治疗门脉高压症的序幕。 1929年，Walters行胃冠状静脉结扎术标志着断流思想的开始。 分流与断流各成一派争论数十年，并各自衍生出多种改良术式。 1981年Colapinto首先将TIPSS手术应用于临床，建立肝内门体分流。 门脉高压外科治疗一百年 20世纪90年代以后，分流+断流联合手术兴起，希望能扬长弃短。 近年来，随着肝移植技术的发展，门脉高压症的外科治疗从观念和实践上都发生了革命性的变革。 纵观门脉高压外科治疗一百年 传统手术目的是治疗或者防止胃底和食管曲张静脉破裂大出血。 外科手术无益甚至有损于肝脏功能。 外科手术对出血的控制疗效确切，显著优于内科治疗。 手术方式繁多，且不断衍生新的改良术式。 国内门脉高压症手术的发展 新断流手术 通读文献后我的思考 1.目前尚缺乏高质量、多中心、前瞻性、随机比较不同治疗方法疗效的临床报告。 2.一定要尊重“生理”。深入认识和理解人体的病理生理变化，才能发展出更加合理的术式。 3.手术微创化是手术学发展的大方向，门脉高压症手术也是如此。 通读文献后我的思考 4.尽管门脉高压症有如此多的术式，但都不能显著改善存活率，近40年来患者存活率的改善主要得益于新的药物、重症监护技术的发展以及对感染等的认识和早期处理等内科治疗。 5.肝胆外科已经进入肝移植时代，我们是否应重新审视对常规手术方式的选择？ 巴德-吉亚利综合征 优点： 手术简单 保证向肝供血 止血确切 缺点：部分病人再出血 再出血原因： 1、断流不彻底、最高食管支未断 2、胃粘膜病变 分断流联合手术 联合分流的止血效果和断流的保持门脉向肝血流效果 肝移植术 彻底祛除引发门脉高压症的病因，达到真正意义上的痊愈 深层次的原因是什么？ 南方分流 北方断流 南北都断流为主， 断流+分流联合为辅 全国都行分流和断流手术 以分流为主。 50-60年代 70-90年代 20