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个人信息保护评价 申报表（复审） 　　　 评 价　编　号：　　　　　　　　　　　 　　　　申　报　单　位：　　　　　　　　　　　(盖章) 　　　　申　请　日　期：　　　　年　　月　　日 填　表　须　知 1、本表依据《信息安全 个人信息保护规范》（DB21/T 1628.1-2012）的要求编制。 2、申报单位按照相关要求如实、详细地填写本表所有项目，如发现虚报、隐瞒事实等现象，个人信息保护评价办公室将不予受理。 3、封面的登记编号由申报单位根据PIPA证书的编号填写。 4、申报表内容 法定代表人声明（本人签字） 表一：单位基本情况 表二：单位所有办公场所及分支机构个人信息处理业务情况 表三：个人信息保护管理机制 表四：个人信息管理概要 表五：个人信息安全管理体系文档（规章、记录）建立一览表 表六：单位个人信息保护规章制度与《个人信息保护规范》主要条款对应表 表七：**年度培训教育（全员）实施情况 表八：**年度内审实施情况 表九：个人信息安全管理体系评估状况 表十：业务发生变更后的相关信息 注：申报表需打印纸质文稿和电子版各一份，打印稿为A4纸质文档。 5、申报表填写时项目带有标注“③”的，须先阅读每页下方的【填写注意事项】，并按注意事项的要求填写。 6、如有疑问，请与个人信息保护评价管理办公室联系。 　　电　话：0411　　Email ：pipa@ URL： 　　地址：大连市高新技术产业园区七贤岭爱贤街10号大连设计城7层 法定代表人声明 我单位本次提交的《个人信息保护评价申报表》（复审）及附件中所有数据和内容均真实可信。作为申报单位法定代表人，我郑重声明，对材料的真实性承担法律责任。 法定代表人：　　　　　　 （签字） 　　　　年　　月　　日 评价工作联系人 姓　名 手　机 电　话 E-mail 传　真 邮政编码 通信地址 （表一）单位基本情况 单 位 名 称 英 文 名 称 注 册 地 址 现 地 址 法 人 代 表 负责人①/职位 注 册 资 金 注 册 日 期 行 业 类 别 销售收入(上年) PIPA证书状态 首次获证日期②： 现证书有效期： 单 位 人 数③ （截止申报日） 正式： 名 临时： 名 派遣（出）： 名 派遣（入）： 名 合计： 名 单位网址 网站个人信息保护方针的链接 个人信息处理(收集)安全措施声明的网站链接④ 1 2 … 使用同一个个人信息安全管理体系为基准的集团企业⑤ 无□ 有□ （请注明企业名称和办公地址） 业 务 概 要⑥ 【填写注意事项】：（以下内容，请在提交正式文件前删除） “负责人”：指本单位个人信息保护工作的最高领导者。 “首次获证日期”：指第一次颁发证书的时间； “现证书有效期”指现持有证书的截止日期。 “单位人数”：“正式”是指签定劳动合同的正式在职员工，不包含“派遣（出/入）”人员；“临时”包括试用期的人员、临时工，不包含“派遣（出/入）”人员；“派遣（出）”是指将本单位人员派遣到其他单位，“派遣（入）”外部派遣到贵单位的人员。 “个人信息处理(收集)安全措施声明的网站链接”：包括本公司网页上的个人信息保护声明及委托招聘的第三方网站（如智联、人才在线等）上的个人信息保护声明。委托收集的第三方网站所有正在使用的都要填写上。 “使用同一个个人信息安全管理体系为基准的集团企业”： 作为集团所需要填写的范围：集团内部运用同一个个人信息保护管理体系。需要填写集团名称、核心企业名称，以及通过PIPA的企业名称、正在进行PIPA审核的企业名称。（想在同一时间段进行审查的话，将其想法也填入其中。但是，由于日程调整方面，现场审查的时间会相对拖后一些）。 “业务概要”：请按单位目前实际的业务范围填写，不要按营业执照上的填写。  （表二）单位所有办公场所及分支机构个人信息处理业务情况 序号 机构（场所）名称① 地址 个人信息处理业务② 1 本单位 大连市××区××号××× 人事、BPO 2 沈阳分公司 辽宁省沈阳市××区… 人才派遣、咨询 3 国内开发一部 大连市软件园××号×室 国内软件开发业务 4 … … … 注：表中的灰色字为举例说明，填写时请删除，并按“填写注意事项”的要求填写。 【填写注意事项】：（以下内容，请在提交正式文件前删除） “机构（场所）名称、地址”：单位所有分支机构（分