附录B.3：6.3《食品生产许可证申请书》填写要求及示范文本.doc

食品生产许可证申请书 （填写要求及示范文本） 申请食品品种类别及申证单元 产品种类(产品单元) 企业名称 填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称 住 所 有营业执照的，按营业执照上住所填写；持企业名称预 核准通知书的由企业进行承诺，按承诺的住所填写 生产场所地址 填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明市 (地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等 即：× 市（地）× 区（县）×乡（镇）×路（街道） 联 系 人 王××（填写企业负责办理生产许可证工作人员） 联系电话 手机和固定电话（企业负责办理生产许可证工作人员） 传 真 ××××××× 电子邮件 ×××××××@ ×××××× 申请日期 ×× 年 ×× 月 ×× 日 首次申请□ 延续换证□ 变更□ （根据实际申请的需要在□打“√”） （格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写） 注 意 事 项 1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。 2. 申请书应打印，不得涂改。 3. 申请书中的署名、印章应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。 4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。 5. 每个申证单元必须对应一套申请材料。 6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 7. 企业提交本申请书（包括申请书要求的附件）一式2份，同时提供内容一致的电子文本。 8．申请许可证变更的，应同时填写食品生产许可证变更申请书。 食品生产许可证申请书目录 1. 企业陈述 2. 企业基本条件和申请生产食品情况表 3. 企业治理结构 4. 企业生产加工场所有关情况 5. 企业有权使用的主要生产设备、设施一览表 6. 企业有权使用的主要检测仪器、设备一览表 7. 企业具有的主要管理人员、技术人员一览表 8. 企业主要原材料、包装材料一览表 9. 企业各项质量安全管理制度清单 企 业 陈 述 1. 本企业名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件。 2. 本企业已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件。 3. 本企业已获必要的生产加工场所。附生产加工场所有权使用的证明材料、生产加工场所平面图（标尺寸、面积等主要参数）。 4. 本企业生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图。 5. 本企业生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件（标尺寸、面积等主要参数）。 6. 本企业生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件。 7. 本企业生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单（关键设备标有参数，委托检验的附委托检验合同）、设备布局图。 8. 本企业已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表。 9. 本企业已制定必要的质量安全管理制度。附文件清单及文本。 10. 本企业按审查细则要求，提供附件相关材料（如有时）。 11. 本企业拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 、月产量可以达到 、年产量可以达到 。 本企业承诺：对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 负责人签名/盖章： 年 月 日 企业基本条件和申请生产食品情况表 企 业 基 本 条 件 汇 总 企业名称或预核准名称 填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称 （应与营业执照或预核准名称、公章填写严格一致） 食品生产许可证编号 （许可延续申请和扩项申请时填写） 生产场所地址 填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等 法定代表人或负责人 （应与营业执照或企业名称预核准通知书一致） 联系电话 （手机和固话） 1388988×××× 024-8756×××× 电子邮箱 ××@ ××× 经济性质 填写营业执照或企业名称预核准上的经济类型 营业执照编号 （如有时） 营业执照上注册的编号 企业代码 （如已设立时） 按组织机构代码证填写 主要管理和 技术人员数 ×××人 按实际情况填写 生产厂房 建成时间 ×年×月×日 占地面积 ××× 米2 建筑面积 ××× 米2 申 请 生 产 食 品 情 况 申证单元及 食品品种明细 申证单元： 按细则规定的单元名称填写 食品品种明细： 饮用天然矿泉水；瓶装饮用纯净水