西安市三级医疗健机构产科质量评审标.doc

西安市三级医疗保健机构产科质量评审标准 机构名称： 医院 医院等级：三级 等 评审日期： 年 月 日 标 准 分值 考核方法与扣分要点 扣分理由 实得分 医院管理部分 150 1、医院在加强妇产科工作方面有计划、有措施。 8 查阅资料及有关记录,无工作计划扣5分，无措施或措施未落实扣3分。 2、接产单位取得《母婴保健技术服务执业许可证》，从事专项技术服务人员取得《母婴保健技术考核合格证》。 20 查验单位《母婴保健技术执业许可证》并核对有关人员《母婴保健技术考核合格证》，单位无执业许可证不得分，专项技术服务人员发现一人无证不得分。 3、妇产科、儿科、麻醉科医生及助产士、应取得《新生儿窒息复苏培训证书》。 10 查看相关人员培训证书，培训率〈95扣5分，〈90不得分。 4、按照《促进母乳喂养成功的十点措施》及《国际母乳代用品销售守则》要求，积极开展创建爱婴医院工作,并巩固其效果。 10 查阅创建爱婴医院有关资料，并根据爱婴医院全球标准进行现场考核，未创建爱婴医院，未实施母乳喂养、母婴同室不得分。未创建爱婴医院，但实施母乳喂养、母婴同室扣5分，根据标准考核每发现一处不合格扣1分。 5、使用全国统一《出生医学证明》，并实行《出生医学证明》计算机打印。《出生医学证明》由专人负责管理，证章分离，严格执行发放登记制度。 20 未使用围产管理软件不得分。 现场查看《出生医学证明》签发过程，查阅登记册。未使用统一《出生医学证明》及“专用章”不得分，无专人负责扣5分，无发放登记或登记记录不全的扣5分，证章未分离扣5分。 6、科室人员业务培训有计划、有措施。 10 查看科主任或护士长培训计划，抽查医务人员培训笔记。无培训计划扣5分、医务人员无培训笔记扣5分，笔记不全酌扣。 7、各项产科工作制度（22项）健全并严格执行。 （1）产科工作制度；（2）产科门诊工作制度；（3）高危妊娠门诊工作制度；（4）门诊手术室工作制度；（5）宣教室工作制度；（6）待产室工作制度；（7）产房工作制度；（8）隔离产房工作制度；（9）婴儿洗澡间工作制度；（10）重症监护室工作制度；（11）爱婴医院工作制度；（12）三级医师查房制度；（13）手术审批制度；（14）会诊制度；（15）产儿科医生双查房、手术室制度；（16）病历书写制度；（17）疑难、危重病人讨论制度；（18）孕产妇、围产儿死亡讨论制度；（19）孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷报告制度；（20）差错事故登记制度；（21）交接班制度；（22）业务培训制度。 22 查阅各类制度,每缺一项扣1分。制度落实不够执行不力酌扣。 8、开展产前筛查、新生儿听力筛查工作，并设专人负责。 15 现场查看产前筛查登记，知情同意书，季度报表存根等，未开展不得分；开展但无同意书扣5分，季度报表未及时上报扣5分。 现场查看听力筛查登记，知情同意书等，未开展不得分，开展但无同意书扣5分。 9、开展产科质量信息监测工作，按时上报产科质量监测报表。 10 查看产科质量报表、围产儿数季报表、出生缺陷登记卡。缺一项扣3分，填写不准确酌扣。 10、对院内出生的活产婴儿进行新生儿疾病筛查。 10 查阅接生记录及新生儿疾病筛查记录，筛查率〈75%不得分。 11、在本院死亡的孕产妇、围产儿，能填写孕产妇及儿童死亡报告卡，并按时上报死亡报告卡。定期进行孕产妇和围产儿讨论。 10 查看死亡卡存根，未填写扣3分,未上报扣3分；无死亡评审扣4分。 12、院内成立有危重孕产妇、新生儿抢救小组，开辟抢救绿色通道。 5 查看院内文件。无文件不得分。 人员配备 50 1、医生应取得《医师资格证书》及《医师执业证书》，执业地点应在本单位。 10 一人无证扣5分，执业地点每一人不在本单位扣2分。 2、护理及助产人员应取得《中华人民共和国护士执业证书》并在注册有效期内。 10 现场查看, 一人无证不得分，未在有效期扣2分。 3、产科床位数与产科卫生技术人员之比为1：1.2，每床至少配备0.5个医生。三级医师人员梯队合理，符合临床需求。 10 现场查看,比例<1:1.2扣5分,<1:1不得分,三级人员梯队不合理酌扣 4、助产工作必须由助产专业人员承担。 10 现场查看,酌扣 5、科室至少有一名主任医师，门诊至少有一名副主任医师。 10 现场查看、查阅值班表，科室无主任医师扣5分，门诊无副主任医师扣5分 房屋设置 140 1、产前门诊：分诊断室和检查室，面积最低不少于15平方米，内有上下水设施。 10 现场查看，酌扣