医院感染管理质量考评.doc

医院感染管理质量考评 第一章 医院感染管理质量控制与考评制度 根据卫生部《医院感染管理办法》及内蒙古自治区《医院感染管理质量控制评价标准》、《内蒙古自治区二级医综合医院评审标准实施细则》等要求规范，切实加强和落实我院医院感染管理工作，结合我院实际情况分别制定了临床科室、医技科室等医院感质量考核评分标准。 一、考评方法： 1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；医院感染管理科随时进行日常考评；综合考评每月一次；院部组织的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于，不论何种考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。 2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行100分制。每个科室满分是100分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。 二、考评内容： 1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。 2、科室院感管理组织制度建设及落实。 3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。 4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量； 5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、检验科、供应室、治疗室等； 6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理； 7、定期或不定期检查监控小组的活动情况：如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况。 8、每月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。 9、每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作。 10、随时或定期检查医务人员手依从性执行情况。 11、定期检查医务人员职业防护措施的落实情况；职业暴露后的上报的登记等情况。 12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况。 三、检查结果与反馈： 1、对于检查时存在的问题采用口头反馈和书面反馈的方法； 2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问题应有书面的整改措施。 3、根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或整改不符合要求的报分管院长。 四、相关职能部门把对临床医院感染管理工作的检查考核情况，纳入医疗质量管理及年终综合目标考核范畴。 第二章 医院感染管理考核标准 第一节 临床科室医院感染管理质量考核标准 项目 考核内容 分值 考核方法 组织 管理 1、健全院感文档。 5 1、一项不健全扣1分 2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。 2、无会议记录和自查记录各扣1分 3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。 3、无培训记录考核扣1分 手 卫 生 4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。 科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改 进措施。 10 一人次未执行扣0.5分 方法不正确扣0.5分。 5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。 5、一项不符合要求扣0.5分。 病 房 管 理 6、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。 20 6、一项不符合要求扣0.5分 7、地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用84消毒液倒在污染地面30min，后再用拖布托净，然后用84消毒液浸泡拖布30min，洗净悬挂晾干备用。 7、一项不符合要求扣0.5分 体温计一人一用一消毒。血压计每周清洁消毒（若被血液、体液污染后应立即清洁消毒），用75%酒精或84消毒液浸泡30min，干燥保存备用。 8、一项不符合要求扣0.5分 9、对各类监护仪器、抢救仪器（如吸吸痰）使用后应进行清洁与消毒。 9、一项不符合要求扣0.5分 10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清楚，悬挂晾干，定期消毒。 10、一项不符合要求扣0.5分 11、病人出院（传染病患者）、转科或死亡后，应床单位进行终末消毒处理并有登记。 11、登记记录不规范扣0.5分 治 疗 室 换 药 室 管理 12、紫外线进行空气消毒每日2次，每次1小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。每周用75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。 25 12、登记记录不规范扣0.5分 13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含500mg/L有效氯消毒液擦拭或拖地两次，若被血液污染应立即用1000mg/L有效氯消毒液处理。 13、一项不符合要求扣0.5分 14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，无过期物品。 14、不符合灭菌要求、有过期或破损现象扣1分 15、治疗车上下分层洁污分放；治疗车、换药车、护理车配手消毒液；每治疗一个病人应洗手。 15、一