职工医保门诊待业务介绍.doc

职工医保门诊待遇业务介绍 一、门诊待遇概述 （一）2014年职工医保门诊政策调整 1、文件依据： 《济南市职工基本医疗保险办法》（2014年市政府令252号） 《济南市职工基本医疗保险办法实施细则》（济人社发〔2014〕58号） 《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹办法》（济人社发〔2014〕59号） 2、调整内容 （1）调整门诊规定病种目录 由原来的35种减少到23种，原Ⅳ类病种和眼科疾病自2014年4月1日起不再受理申请。（最新门诊规定病种目录和取消的病种名单见附件） 调整方式：“老人老办法，新人新办法”。2014年4月1日前，已经申请享受被取消病种的参保人，备案病种不取消，继续享受该病种门规报销待遇。 （2）修改门诊规定病种名称和鉴定标准 规范了“器官移植患者的抗排异治疗”、“慢性肾功能不全（慢性肾衰竭）”“心力衰竭”等5个门规病种的名称；细化了“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等12个门规病种的鉴定标准。 注：具体病种名称和鉴定标准可查看《济南市职工基本医疗保险办法实施细则》。 （3）实施职工医保普通门诊统筹 涉及人群：全体参保人员 实施时间：2014年4月1日 享受待遇时间：2014年5月1日 （二）门诊医疗待遇 门诊形式 待遇种类 享受人数 （截至2014.6.30） 门诊大病保障 门诊规定病种 19.1万 门诊普通疾病保障 门诊统筹 8.6万 急诊（门诊特殊形式） 按照规定处理 - 支付范围外门诊费用 使用个人账户和现金 - 二、普通门诊统筹 （一）什么是门诊统筹 参保人发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用，由统筹金按一定比例报销的制度 原则：保基本、低水平起步、逐步提高保障水平。 （二）普通门诊统筹首次签约和变更 1、普通门诊统筹首次签约 （1）如何签约 参保人首次选择普通门诊统筹定点医疗机构的，应与定点医疗机构签订服务协议； 签约前，参保人应认真阅读并了解《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》； 参保人与定点医疗机构签订纸质协议后，普通门诊统筹定点医疗关系即时生效，纸质协议由参保人和医疗机构各留存一联。 （2）普通门诊统筹定点医疗机构范围 普通门诊统筹定点医疗机构包括市三级（含部队三级）及以下定点医疗机构。 省三级定点医院不在门诊统筹定点范围内。 2、变更定点医疗机构 定点医疗机构变更登记采取集中时间办理的方式。 办理时间：医疗年度末最后一个月中下旬（具体办理时间市社保局通过媒体和社保局网站公告） 办理方式：参保人持社保卡到欲变更到的定点医疗机构医保部门办理变更登记手续。参保人可于下一医疗年度起在新定点医疗机构就医。 3、门诊规定病种参保人选择门诊统筹定点的要求 参保人拟选择的门诊规定病种和普通门诊定点医疗机构为同一级别的,应当选择同一家（门诊规定病种定点医疗机构为专科医院的除外)。 4、常见问题 问题1：不想签约这家医疗机构了，如何撤销？ 参保人在签约后欲撤销的，应同时具备以下两个条件： a.在签约当月； b.未发生普通门诊统筹医疗费用。 撤销签约手续由原签约医疗机构办理。 问题2：在签约前我在门诊统筹定点医疗机构发生的费用可以报销吗？ 不可以，参保人在未选择普通门诊统筹定点医疗机构并与之签订协议的期间,不享受普通门诊统筹医疗待遇。 问题3：与定点医疗机构签约后，什么时候可以享受待遇？ 正常享受基本医疗保险待遇的参保人，在签约后即时可以享受普通门诊统筹医疗待遇。 问题4：我变更门诊统筹定点医疗机构，需要在新定点医疗机构重新签约吗？ 不用重新签约，签约只限于首次办理门诊统筹定点医疗机构的参保人。参保人只需要在欲变更到的定点医疗机构办理变更手续即可。 （三）普通门诊统筹就医流程 （四）普通门诊统筹医疗待遇 1、起付标准 在一个医疗年度内，参保人发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用累计计算起付标准，起付标准只负担一次，按医疗机构级别分别确定： 市三级（含部队三级）定点医疗机构1200元； 二级及一级定点医疗机构700元； 定点社区卫生服务机构400元。 2、最高支付数额 在一个医疗年度内，统筹基金支付普通门诊费用的最高数额为1600元。超过的部分，由大额医疗费救助金解决,最高支付限额为800元。 普通门诊统筹医疗费用不计入基本医疗保险基金和大额医疗费救助金最高支付限额。 3、统筹支付比例 在一个医疗年度内，参保人发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用，在起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的，由统筹基金和个人按下列规定比例分别负担： 在市三级定点医疗机构的, 统筹基金负担35%，个人负担65%； 在二级及一级定点医疗机构的,统筹基金负担55%，个人负担45%； 在定点社区卫生服务机构的，统筹基金负担60%，个人负担40%。 由大额医疗费救助金解决的部分