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200例无人区电轴诊断房颤伴宽QRS波价值分析 　　摘要：心房颤动是临床上除早搏之外发生率极高的一类心律失常，并多发生于器质性心脏病患者。快速型房颤常产生明显的血流动力学改变，并且心房颤动时出现宽QRS波，是室早还是房颤伴心室内差异性传导，两者的鉴别在临床上有着重要的意义，不仅影响对病情的判断，而且直接决定治疗方案的选择。而无人区电轴（noman.sland）是近年来在宽QRS波群心动过速诊断中不断提及的指标，在房颤伴宽QRS的鉴别诊断中有重要的临床意义[1]。 　　关键词：电轴诊断房颤伴宽；QRS波价值分析 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 选择本院2002年1月～2011年5月12导联常规心电图或12导联动态心电图描记到的房颤时伴宽QRS波群的患者200例，其中男122例，女78例；年龄35～85（59±9.46）岁；均患有器质性心脏病。 　　1.2方法 采用麦迪克斯电脑心电系统进行常规12导联同步心电图描记和北京迪姆软件公司的美高仪holter-12型12导同步动态心电图描记。根据心电图鉴别房颤伴室早及房颤伴室内差异性传导的常用方法，如心室率、联律间期、类代偿间期、长短周期及宽QRS波形态、洋地黄服用情况等，把200例房颤伴宽QRS波群患者分组。再使用目测法测量宽QRS波的心电轴，选择I导联和III导联，以I导联和III导联主波均向下判断为电轴位于无人区[1]。 　　2结果 　　2.1 200例房颤伴宽QRS波群患者，其中房颤伴室早82例和房颤伴室内差异性传导118例。 　　2.2再根据目测法，82例房颤伴室早者中36例伴无人区电轴；118例房颤伴室内差异传导者无1例伴无人区电轴。 　　2.3 82例房颤伴室早患者中，54例呈右束支阻滞型，18例呈左束支阻滞型，10例呈非束支阻滞型；34例右束支阻滞型室早伴无人区电轴，1例左束支阻滞型室早伴无人区电轴，非束支阻滞型室早无一例伴无人区电轴。54例右束支阻滞型室早中，34例（63%）电轴位于无人区；18例左束支阻滞型室早中，1例（5%）电轴位于无人区，两者之间具有显著性差异（P<0.01）。 　　3讨论 　　3.1房颤时出现宽QRS波群是房颤伴室早还是伴室内差异传导，两者的意义迥然不同。因为这涉及某些心血管病急症的治疗方案的选择，尤其在使用洋地黄治疗的过程中，如房颤患者出现频发室早，应警惕洋地黄剂量过大量，须立即减量或停用洋地黄；如为心室内差异性传导，则可能为洋地黄用量不足，应增加剂量以减慢房室结的传导从而减慢心室率。虽然根据室率、联律间期固定、类代偿间歇、长短周期及QRS波形态、洋地黄服用情况等有多种方法可以鉴别，但少数具有"二联律法则"的室早也总在长R-R后发生；部分室早联律间期不等，可无规律的出现；6%的室早在V1导联呈右束支阻滞型；心有的室内差异性传导可呈左束支阻滞型，这时两者之间的鉴别就有困难。 3.2正常人心室除极的额面心电轴平均为+60°左右， 除极的总方向从右上指向左下， 而无人区电轴是指平均心电轴在-90°～±180°，整个心室的除极类似于起源于心尖部的室性异位激动，形成了从心室指向心底的除极的方向，指向9～12点的区域，与正常人的心电轴方向正好相反。房颤合并室内差异性传导时，其QRS总的除极方向可能不尽相同，但心室除极的总趋势仍然是从上而下，其额面电轴可能发生偏移，但一定不会指向9～12点的区域。因此，当电轴位于无人区时，除极少数人可能为正常变异外，>95%属于异常表现，即这种心电轴几乎都出现在病理情况下，如冠心病、先心病或肺心病、心肌病等[1-3]。只有在异常因素的影响下，才能使心电轴发生这种偏移[1，5]。本组200例房颤伴宽QRS波群患者中，118例房颤伴室内差异传导无1例位于9～12点的区域； 82例房颤伴室早中，36例为无人区电轴，具有良好的特异性。故无人区电轴是帮助诊断室性异位搏动的一个特异性很高的指标。 　　3.3本组研究还发现右束支阻滞型室早无人区电轴发生率为63.0%，左束支阻滞型室早无人区电轴发生率为5%，两者相比具有显著性差异（P<0.01）。本组1例无人区电轴的左束支阻滞型室早为一心肌病患者。一般呈右束支阻滞图形的室早多起源于左心室，左束支阻滞图形的室早多起源于右心室[2]。分析右室室早的电轴不会指向无人区，可能是由于右心室壁薄，除极向量相对较弱，无法将整个心室的平均心电轴转变到9～12点的区域，而左心室壁厚，起源于左室的室早容易将心室除极的综合向量指向无人区[3]。所以呈右束支阻滞图形的左室室早无人区电轴发生率比右室室早要高。 　　总而言之，无人区电轴的目测法比较实用、简单，确实是一项有重要临床价值的鉴别宽QRS的诊断指标。但无人区电轴诊断心房颤动伴室早或室速也有一定的局限性。另外，这标准在下列3种情况