鞍山市双山医院电病历书写规范(新).doc

鞍山市双山医院电子病历 书写规范 2014-11-18  目录 一、 电子病历系统使用基本要求 2 二、 电子病历书写规范 3 1. 基本要求 3 2. 病案首页 4 3. 住院病历 4 4. 首次病程记录 5 5. 常规病程记录 5 6. 长期（临时）医嘱单 6 7. 会诊记录单 6 8. 知情同意书 6 9. 出院记录 7 10. 护理病历 7 三、 电子病历审签规范 7 四、 电子病历打印规范 8 五、 电子病历提交与归档规范 8 六、 电子病历模板管理规范 8 七、 病人转科、转床规范 9 八、 电子病历质控规范 9 九、 电子病历病案管理规范 9 十、 电子病历借阅规范 10 电子病历系统使用基本要求 用户登录方式：直接点击智业电子病历工作图标，输入用户名和密码，选择好要登录的病区（备注：用户名和密码与HIS系统一致）即可登录电子病历系统。 用户必须严格维护自己的登录用户名和密码，密码要至少4位，并且不得以任何形式向他人泄漏和公开。 电子病历系统使用完毕或者离开电脑前时要及时退出或锁定系统，谨防他人非法冒名接着使用系统。出现由于当事人疏忽被其他人冒用产生的后果由当事人承担。 针对电子病历系统自动生成的病历内容要认真阅读核查，包括病人姓名、性别、年龄、婚姻、床号等，如果发现错误应及时通知收费处修正，修正后电子病历系统进行同步信息操作。注意：住院号不允许修改，发现错误要及时联系信息网络中心进行系统更正。 医生书写电子病历时，需严格按照病历规范进行书写电子病历。（如：首次病程：8小时，住院病历：24小时等） 病历书写格式应严格按照电子病历模板的格式书写，不能随意自行修改病历格式或删除模板内容。对没有模板的病历医务人员可以使用“空白模板”书写病历，如果是常用的病历要及时通报医务科或相关病历质控部门审核后，由信息网络中心制作病历模板。 电子病历字体大小规定：医生书写病历时统一按电子病历系统中默认的字体大小进行书写，无特别要求，请不要随意更改病历字体大小。 病历书写完毕后要进行电子签全名，签名的打印病历才具有法律效力。 病人出院后，所有的电子病历都要打印出来经医生、上级医生或者科主任电子签名后提交病案室归档。 打印电子病历，纸张大小统一采用A4纸张，病历打印采取单面打印。 医务人员不能随便打印或泄漏病人电子病历内容，打印失败的纸张必须及时销毁。 医生使用电子病历系统过程中，如果出现系统有什么异常现象导致医生不能正常书写病历时应及时与信息网络中心联系，由信息网络中心派人给予解决。 电子病历系统使用人员必须遵守信息网络中心制定的计算机使用规章制度。 电子病历书写规范 基本要求 电子病历重点体现在“电子化”的书写手段与“智能化”管理，它取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，但它来自临床，服务于临床，其基本书写要求必须符合临床，这一点与纸张病历是一致的，具体体现如下： 电子病历的各项记录必须按省病历书写规范内容认真书写，要求书写客观、真实、准确、及时、完整，语句简练，重点突出，层次分明； 电子病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体症、疾病病程等可以使用外文； 电子病历里诊断名称应确切、分清主次、排列顺序，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD-10》书写，译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准； 电子病历书写完毕后要进行电子签全名，签名的打印病历才具有法律效力； 出现在电子病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准,如高年资主任医师或副主任医师，代主治医师查房，查房记录写 XX主任医师或副主任医师代主治医师查房，上级医师有审查和修改下级医师电子病历的责任（实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅），修改后要注明修改日期、签署全名； 因抢救急危患者，未能及时书写电子病历的，有关医务人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、输血、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。由于无法将医疗同意书上的患者签名反应到电子病历里，采用医务人员在电子病历里代签电子名后打印出医疗同意书，患者签字后夹入病历本保存的方式，保持电子病历与打印纸质病历一